Anatomia patologica

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Anatomia Patologica

Prof. Luzi

Questa è una disciplina che studia le modificazioni degli organi nelle varie patologie. Ogni processo patologico modifica in qualche m odo gli organi. E questa disciplina si occupa dell’individuazione di queste alterazioni per una diagnosi di malattia.

Indagine Macroscopica del cadavere

Autopsia. Presidio diagnostico che identifica sul cadavere i momenti patologici che hanno caratterizzato in tempo recente la vita del cadavere per definire una diagnosi anatomica chiamata EMICRISI (mette in sieme le patologie che hanno portato alla morte del paziente).

Indagine Macro/microscopica sui campioni da reparti di chirurgia, clinini e laboratoristi.

Autopsia Anatomo patologica Autopsia medico legale

Cerca le cause di un evento delittuoso.

L’autopsia puo’ essere richiesta dal medico curante ( che ha assistito la fase finale della vita del paziente) e i familiari. Nessuno una volta richiesta può opposti all’esecuzione.

Si svolge in una sala autoptica (è un vero e proprio intervento chirurgico) adeguatamente attrezzata. Il tecnico ha un ruolo importante per l’assistenza del medico per i tempi dell’autopsia. Deve inoltre tenere pronta la sala in caso di uso.
Alla fine è compito del tecnico di sala rimettere a posto il cadavere.

Strumenti Utilizzati:

Tavolo settorio in acciaio. Vi sono degli aspiratori sopra e sotto con acqua che scorre. E’ costituito da 2 piani ed è mobile.
Sega da ossa oscillante elettrica. E’ aspirata e in caso di contatto con tessuti molli si ferma. Serve per il taglio delle ossa.
Bisturi, si usano banali coltelli misti
Forbici miste
Forbici bottonute per aprire gli organi cavi. Miste
Forbici.
Pinze Klemmer piatte e cocher col becco in fondo.
Divaricatori
Stracci, spugne
Sostanze infettanti

Casi in cui si può fare un’autopsia:
Non ci sono Limiti, si può fare però solo dopo mezzora di ECG piatto.

morte cerebrale; non presuppone la morte cardiaca
morte cardiaca; morte necessariamente anche cerebrale

ECG piatto per mezzora ci da una certezza di morte totale 1, 2. Per accertare la morte una volta si usavano specchi davanti alla bocca e l’osservazione dei lobi oculari.
Si espianto gli organi solo in persone che sono morte cerebralmente ma con apparato cardiaco ancora in funzione.

Inizio autopsia.

Si fa innanzi tutto un esame esterno, per avere la certezza della morte del soggetto. Si va quindi a notare i fenomeni cadaverici:

minore temperatura corporea: il cadavere tende ad adeguarsi alla T esterna. Perde 1°C nella prima ora e mezzo grado ogni ora successiva. Importante nella medicina legale per trovare l’ora del decesso.
Ipostasi: macchie violacee per imbibizione dei tessuti da parte del sangue nelle zone declivi. Ci è utile per vedere in che posizione è morto il paziente. Nelle prime 4, 5 ore sono mobili, dopo si fissano.
Putrefazione: dovuto all’azione dei batteri, porta al disfacimento del corpo. Inizia dove c’è maggiore concentrazione di batteri, nell’intestino cieco, in particolare nell’appendice, per poi diffondersi. Si notano macchie verdacee. Comincia dopo 24 ore. Nella morte endouterina (soggetto sterile) la putrefazione comincia dalla cavità orale e dall’ano.
Macerazione: avviene quando il soggetto sta in acqua. Pezzi del corpo si spappolano.
Mummie. La mummificazione è un processo che avviene in determinati climi (nelle piramidi per esempio) che devono essere caldi e ventilati, per facilitare l’essiccazione. Deve essere fatta in tempi rapidi che non permettono la putrefazione.

Altri fattori da notare sono:

Colore della cute che puo’ essere indice di un eventuale patologia
Stato di nutrizione: buono o cattivo ( in questo caso se è dovuto a neoplasie o inf. Croniche è detto catettico).
Cicatrici

Apertura cadavere

Testa

Si asportano per prima cosa la cute e la sottocute (il cuoio capelluto). SI fa un taglio unico e continuo che va da mastoide a mastoide. Si ribaltano le due zone anteriore e posteriore. Messa a nudo la scatola cranica si prende la sega e si fa un taglio circolare. Si toglie la scatola cranica e si trova il cervello. E’ rivestito dalle meningi ( 3: dura madre aracnoide e pia. Queste due ultime sono le eptomeningi). Esse sono sede di processi patologici.
Processi infiammatori (meningiti). Banale opacamento delle meningi: infiammazione tossica o virale, se vi è pus allora è purulenta.
Processi emorragici (emorragie) che possono essere epidurali (tra la dura e la deca); sotto durali (tra la dura e l’aracnoide); sotto aracnoidee.
Processi neoplastici (meningiomi).
Si asporta il cervello togliendo le connessioni con cio’ che tiene unito col resto: Midollo allungato. Si apre una breccia sul ternario che separa la fossa cranica anteriore e media dalla posteriore dove c’è il cervelletto.
Si pesa e più o meno deve essere di 1,3 Kg nell’uomo e qualche etto in meno nella donna dove ha una struttura dei neuroni più complessa e caotica.

Esame del cervello. Si apre prima di tutto, e si puo’ fare in due modi. Si mette sul tavolo e col cefalotomo (coltello ritaglio lungo) si comincia dal lobo frontale e si fa sezioni trasversali fino al cervelletto. Nel secondo modo si seguono le vie liquorali e poi si continua come prima.
Possiamo trovare situazioni come:

processi infiammatori (si vedono al microscopio)

Meningiti: si parla generalmente di Leptomeningiti (dell’aracnoide e della Pia), possono essere da cause fisiche, chimiche e da infezione (virus, batteri, funghi). Si presenta un essudato sieroso in caso di cause fisiche (calore, radiazioni: colpi di sole, colpi di calore) e virali (Toscana virus). La diagnosi in questi casi la fa il clinico direttamente con una puntora lombare per andare a esaminare il liquor che rispecchia la situazione del cervello. Se vi è essudato fibrinoso è dovuto a tubercolosi; purulento da meningococco, pneumococco e sono spesso mortali; emorragico da spagnola.

processi degenerativi
processi vascolari ( 2 tipi: Emorragici e Ischemici)

Ishemici: da infarti cerebrali. Sono dei rammollimenti cerebrali dovuti al mancato arrivo di ossigeno nel tessuto cerebrale. Puo’ derivare da Trombosi ( disondetelizzazione: si attaccano all’endotelio trombi. Sesi presentano nelle arterie questi trombi danno arterosclerosi mentre nelle vene flebo trombosi) o da Embolia che è formata dal trombo che si stacca e va al cervello. In entrambi i casi il vaso si chiude. Nel cervello viene cosi’ a mancare ossigeno che serve per la produzione di ATP e se esso viene a mancare si altera la pompa NA/K ed essi vanno verso il gradiente: la cellula prende Na e con lei H2o e si gonfia morendo. Si hanno prima della morte alterazioni degli organuli e il problema diventa irreversibile con la rottura della membrana. Questa puo’ evolvere in due modi:

Necrosi Coagulativa. Si ha la coagulazione delle proteine.
Necrosi colliquativa . Avviene quando c’è pus, è una necrosi ischemica nel cervello poiché in tutti gli altri corpi è possibile solo necrosi coagulativa.

L’ishemia avviene nei territori profondi irrorati dalla arteria :::: cioè i nuclei della base e la capsula interna.
Il cervello è costituito da due sistemi, il piramidale (sovrintende ai movimenti ed è costituito dai fasci di fibre che si incrociano al bulbo) e l’extrapiramidale (permette i movimenti fini, di precisione. Il parkinson attacca questo).
Quando c’è un occlusione di un vaso sempre ci sarà un ishemia a valle? No, perché l’irrorazione dell’encefalo è composta da un numero discreto di circoli collaterali e si aprono in caso occlusione di un arteria. Se non funziona a dovere si ha il rammollimento (zona di col liquazione bianca(trombosi) o rossa(embolia)).

Emorragici : emorragia dentro il parenchima cerebrale, si ha in particolare una rottura di un vaso arterioso e il sangue fuoriesce dal cervello. È provocato da precedenti malformazioni chiamati aneurisma: deviazione della parete vascolare in un vaso perché colpito da es. arterosclerosi (derivata da ipertensione, diabete). Gli aneurismi si formano nelle zone di maggior pression. Non esiste patologia da pressione bassa cronica mentre acuta si, è la sincope o svenimento o ancora lipotimia. Nella patologia da pressione alta (ipertensione) la pressione sale al di sopra dei livelli, la massima può arrivare anche a 230 e la minima sopra i 100.
La pressione massima è la pressione di spinta del cuore.
La pressione minima è del cuore in diastole ed è quando il cuore si riempe.
L’aneurisma arriva generalmente nelle diramazioni dove la parte riceve di petto la pressione del sangue e si può rompere. Può essere anche una patologia congenita. Il sangue si espande e l’effetto è sostanzialmente quello del rammollimento.

processi neoplastici

Apertura Torace Addome

Si fa un solo taglio dalla fossetta giugulare al pube schivando l’ombelico. Si scolla la cute e sottocute dalla gabbia toracica. Si mettono a nudo le coste. Si disarticola la sternoclavicolare. Si taglia dopodiché col trinciapolli alla giuntura osteo cartilaginea nei due lati. Si toglie questo piastrone e si mette a nudo il torace (cuore, mediastino, polmoni, cavo pleurico virtuale che se è reale è patologico. In quest’ultimo caso vuol dire che dentro il cavo è qualcosa e puo’ essere materia allo stato solido, gassoso (aria) e liquido. Lo stato liquido può essere composto da trasudati o essudati. I primi sono composti solo da liquido e vengono a presentarsi se il rapporto Pressione idrostatica/ Pressione Colloidoosmotica è alterato, cioè se è aumentata la prima o diminuita la seconda, facendo si che i liquidi non riescano a stare più nei vasi e trasudano. Nella seconda, vi troviamo liquido e proteine ciò sta a indicare flogosi, in particolare pleurite.)

Cuore

Il cuore è rivestito dal pericardio ed è come il cavo pleurico, ha le stesse caratteristiche di eventuali patologie. Per esaminare questo si fa un taglio a Y rovesciata e si asporta. Si taglia tutte le connessione al resto del corpo, cioè vene e stirerie partendo dall’aorta da destra verso sinistra. Il cuore pesa circa 300g. I cuori in particolare sono 2 poiché le due parti sono totalmente diverse.
Si fanno 4 tagli:
1° taglio: si mette in evidenza una parte grossa di Ventricolo sinistro e una piccola di Ventricolo destro e così vediamo subito se c’è ipertrofia di una delle due.
2° taglio: si apre l’atrio destro e si guarda la valvola tricuspide.
3° taglio: si apre come a libro e si studiano le cavità e la valvola.
4° taglio: si taglia il cono arterioso dell’arteria polmonare con le forbici bottonute. Si aprono le 4 vene polmonari la volvola aortica.

Patologie:

processi a carico dell’endocardio: endocarditi
dell’aorta: arterosclerosi
della polmonare: endocarditi (il versante polmonare è difficilmente colpito da arterosclerosi)

Si guarda le carni del cuore:

se vi è processo infiammatorio si ha miocardite
Infarto miocardio: zona ischemica dovuta all’occlusione dell’arteria polmonare. Si ha una necrosi ishemia coagulativa. Prevalentemente è nel ventricolo sinistro e può essere di varie dimensioni e in varie sedi: Sottoendocardici e transmurali ( a tutto spessore della parete endocardiaca). In questo ultimo caso si ha la rottura del cuore, il sangue esce nel sacco pericardio che tampona il cuore e impedisce il suo riempimento e il soggetto muore.

Polmoni

fenomeni infiammatori: Polmoniti (colpiscono alveoli) e broncopolmoniti ( colpiscono i bronci e gli alveoli).
Disturbi del contenuto aereo:

Atelectasia: collasso parenchima alveolari. Si ha meno aria.
Enfisema polmonare: SI ha più aria.

disturbi del circolo

infarto polmonare: di tipo emorragico; è dovuto all’embolia dell’arteria polmonare. Rottura vascolare e permette lo stravaso nel parenchima alveolare.
Edema polmonare: presenza di trasudato negli alveoli o nell’interstizio o tutti e due. E’ diretta conseguenza dello scompenso ventricolare sinistro.

P idrostatica Ý
_____________
P colloidoosmotica ß è la pressione delle proteine, per diminuire occorre:

proteine non sintetizzate
proteine perdute: 1) malattia intestinali, grave malattie epatiche. Proteine disperdenti. 2) gravi patologie renali. Sindrome nefrosica.

Addome

Con l’apertura dell’addome andiamo subito ad osservare l’aspetto, e in particolare di due eventuali situazioni.

- Versamenti a livello del peritoneo. Questi versamenti possono essere di 3 tipi, in base alla loro natura:

Essudati -> derivano da un processo infiammatorio del peritoneo (peritoniti)
Sangue -> emorragie
trasudati -> si ha un aumento della P. idrostatica o un abbassamento della P. colloidoosmotica. Questo può portare alla cirrosi epatica. Questa malattia provoca un riarrangiamento nel fegato che fa aumentare la P. idrostatica e un ipertensione nella vena porta. In questo caso si puo’ avere una quantità di essudato anche di 15/20 litri e si associa a splenomegalia (aumento di volume della milza) e ad ascite.

In caso che vi si presenti trasudato allora lo si misura con un ramaiolo (200ml) e logicamente più è il liquido e più grave sarà stata la patologia.

- Processi neoplastici: invasioni neoplastiche negli organi addominali.

Milza

Questo organo si trova a sinistra sopra il rene, si estrae attraverso il taglio della arteria e vena renale. In condizioni normali la milza pesa sui 150/200 grammi e in caso di patologie aumenta di volume (splenomegalia). E’ costituita da due parti:

polpa bianca -> organo linfoide secondario.
polpa rossa -> trama vascolare di sinusoidi che immagazzinano il sangue.

La milza è una componente elastica e rappresenta il cuore dell’addome. Manda il suo sangue al fegato quando c’è maggior necessità (per esempio nella digestione). In questi casi viene in pratica spremuta la polpa rossa e attraverso la vena porta il sangue arriva al fegato. In caso di ipertensione in questo tratto (cirrosi epatica) il sangue torna indietro alla milza e si ha splenomegalia.
Nella polpa bianca si ha una maggior componente macrofagica, che ha il compito di depurare l’organismo allorché ci siano delle scorie. L’essudato una volta depurato viene smaltito attraverso il reticolo endoteliale della milza.
Questo organo puo’ raggiungere un peso massimo di 200/300 grammi, in questo caso si tratta di tumore spudogeno ( per esaltazione macrofagica della milza), poi rientra nei limiti.
Un'altra funzione della milza è di degradare i globuli rossi vecchi. Questo puo’ portare a splenomegalia.
In definitiva la Splenomegalia è dovuta :

emazie alterate poiché si impigliano nelle sinusoidi.
malattie ematologiche di tipo neoplastico (leucemie mieloidi)
malattie d’accumulo (sfingomielinosi, linfomi) e possono essere di tipo lipidico, glicogeno etc.
malattie di tipo infettivo (spleniti) e possono essere acute (virali) o croniche (malaria)

Intestino

Questo organo si asporta tutto insieme a partire dalla fine del duodeno e all’inizio del digiuno. Si scalza e si asporta digiuno, ileo, colon e retto. Facciamo due tipi di osservazioni:

ispezione esterna

infarti intestinali: causati da disturbi di circolo che provocano una necrosi intestinale che si complica con il versamento nel peritoneo (peritoniti).

ispezione interna

In questa ispezione andiamo a cercare:

neoplasie

polipoidi -> infiammatori (infezione della mucosa) possono essere Iperplastici (iperplasie della mucosa) o amartomacosi ( presenza di tessuto che normalmente è presente ma non è orientato come dovrebbe).
Polipi -> adenomatoso che ha la possibilità di trasformarsi in adenocarcinoma. Colpisce solo il colon. Un polipo in generale è tutto ciò che sporge in una cavità.
Carcinomi -> non c’è una sede di predilezione per tutti. Colpiscono il Retto, Colon ascendente, Circo e Sigma)

Nel piccolo intestino non vi sono neoplasie di tipo epiteliale e neanche di tipo mesenchimale.

processi infiammatori -> cronici (malattie ideopatiche come colite ulcerosa e morbo di Kren).

Ora si puo’ scegliere se studiare le vie urinarie o l’apparato gastroenterico (stomaco, duodeno e pancreas).

Stomaco

Si apre questo organo con un’incisione lungo la sua grande curvatura. Dopo si cerca l’eventuale presenza di un contenuto patologico.

sangue

Gastroemorragia -> puo’ provenire da delle varici, esempio nella cirrosi epatica. La milza in pratica spinge in circoli collaterali tra cui nel plesso sotto mucoso esofageo, che si puo’ ulcerare.
Ulcere peptiche -> derivate da infezione, in specie da Helicobapter pilori.
Neoplasie -> polipi con maggior frequenza.

Un ulcera è la perdita di sostanza che non si limita alla mucosa (erosione) ma va anche nel muscolo.
Il taglio continua per tutto il duodeno. Raramente si trovano delle neoplasie ( in caso contrario sono derivanti dall’ampolla di Vater). Nell’epitelio delle vie biliari possono nascere dei carcinomi e poi arrivare al duodeno dando origine così ad ampollosi (Ampolla di vater).

Pancreas

Questo organo è composto da tre zone: Testa, corpo e coda . La prima è situata nella C duodenale. Possiamo anche in questo caso trovare due situazioni patologiche:

Processo infiammatorio -> Pancreatiti acute (necrotico emorragiche. Portano all’autodistruzione del pancreas causata dai propri enzimi come lipasi, amilasi elastasi, enzimi quindi della digestione che dovrebbero invece essere riversati nell’intestino inattivati) o croniche
Neoplasie -> 2 tipi: della parte secretoria o nelle isole (insulinomi).

Il pancreas ha due vie che vanno nell’intestino, la Virsug che porta gli enzimi digestivi inattivati e i sali biliari che vanno ad attivarli. In patologie (reflusso biliare) i sali biliari vanno nel pancreas impedendo la normale escrezione. Gli enzimi prodotti dal pancreas così vanno a distruggerlo. Si puo’ complicare con una infezione (flogosi suppurativa).

Reni

Dalla pelvi renale parte l’uretere che va alla vescica e da qui parte l’uretra che va all’esterno dell’organismo. Nell’autopsia si asporta in toto l’apparato urinario, composto da reni, uretere e vescica, tutto ancora attaccato per un migliore studio.
Glomerulo: è composto da una matassa di capillari. Sono tenuti insieme da celle del mesangio che si trova in mezzo ai vasi, esso è deputato alla produzione ddella membrana basale del capillare.

Il rene pesa in situazione normale sui 150 grammi. Può avere minore o maggiore peso ma in questo caso ci troviamo allora in patologie, che possono essere:

a carico dei glomeruli : glomerulonefriti.
a carico dell’interstizio

Le glomerulonefriti sono malattie infiammatorie infettive. Sono dovute a patologia infiammatoria di tipo immunologico, ovvero che riguardano immunocomplessi. Vi sono 2 possibilità che questi immunocomplessi (costituiti da Ag+ Ac+ compl.) causino malattia:

immunocomplessi che si formano nel rene (precisamente nel glomerulo)
Anticorpi che arrivano dal circolo sanguigno nel glomerulo. Il punto di attacco di questi è situato nella membrana basale del capillare, in siti specifici della membrana. ( In alcune patologie come in un infezione da streptococco Beta emolitico, vi sono degli anticorpi in circolo degli anticorpi che sono diretti quei siti antigenici simili alla membrana basale. In questo caso vanno a legarsi qui nel rene e richiamando il complemento formano l’immunocomplesso cosi’ da scatenare il processo infiammatorio.

GlomeruloNefriti:

acute -> comprende una grande quantità di immunocomplessi che coinvolgono un tempo più breve.
croniche -> generalmente o sono acute o croniche, non fanno il passaggio dall’una all’altra e dipende la gravità dalla quantità di immuno complessi in relazione al tempo. Qui nelle croniche si ha una minor quantità che coinvolge più tempo.

Si possono avere 2 quadri clinici e laboratoristici:

sindrome nefritica -> comporta iperazotemia, ipertensione, ipercreatinemia, ematuria, lievi edemi in tessuti grassi (sotto palpebrali e malleoli).
sindrome nefrosica -> perdita di proteine (albuminuria).

Aumento Pressione colloidosmotica= fuoriuscita dai capillari ed edemi. In caso di elevata C di albumina = edema generalizzato ANASARCA.

Glomerulo nefriti membranose= sindrome nefrosica perché la selettività della filtrazione del glomerulo è determinata dalla membrana basale.
Nefritiche= sono a carico di parologie di tipo proliferativi delle cellule endoteliali e mesangiali. Il capillare viene occupato e deriva l’ipertensione.
In situ= -> primitive
Da arrivo di immunocomplessi= -> secondarie derivanti o da una patologia preesistente.

Nefrite interstiziale
Sono caratterizzate da un impronta linfocitaria (linfociti, monoliti):

sindrome da schiacciamento (liberazione di mioglobina) non deostruenti perché non distruggono il parenchima renale.
Le deostruenti invece sono chiamate PIELONEFRITI: infiammazione del rene e della sua pelvi. Sono infiammazioni con essudato purulento. I batteri sono piogeni (di tipo intestinale). In condizioni normali l’urina è sterile, i batteri arrivano:
per via ematogena (infezione da qualche parte)
vengono da fuori, via ascendente. Infezione delle basse vie urinarie (vescica<-cistite)

dove c’è una stasi vi è sempre un infezione, l’urina è un posto ok per i batteri e per il loro attecchimento.
Più frequente nella donno che nell’uomo, perché l’uretra nella donna è molto breve (3cm).
Occorre una condizione fondamentale: REFLUSSO. In Ogni atto minzionalel’urina risale, vi è allora un errore funzionale o morfologico di attacco uretra/vescica o vi sono calcoli.
Nel rene si formano gli ascessi (nella porzione sottocorticale) destuente poiché il rene viene distrutto.
Il rene tende a gonfiarsi (idronefrosi) se l’urina non è sterile può diventare idropielonefrosi.

Pielonefrite cronica -> formazione di piccole cicatrici che distruggono il rene successivamente.
>Q <T acuta
<Q >T cronica ->inguaribile
il rene viene sostituito dalla cicatrice.
Processo cronico -> rene grinzo .> non funzionante

-patologia vascolare->processo arterioso sclerotico
-neoplasie renali -> processi neoplastici

Uretre Vescica

Processi infiammatori -> uretriti cistiti
Processi neoplastici -> epitelio di rivestimento dell’uretere della vescica (urotelio)

Fegato

epatite processo infiammatorio

generalmente di tipo virale A (quadro acuto benigno) B( grave cronica) C (cronica) D

cronica è il substrato per la cirrosi epatica.

Cirrosi epatica= sovvertimento del parenchime epatico che perde la sua caratteristica di avere gli epatociti disposti a filiera.
Non ci sono più filiere ma noduli (cirri) di rigenerazione _> derivanti da necrosi.

Epatite A : necrosi focali disseminate nel fegato (3,4 epatociti). Benigna perché facile autoriparazione

Epatite B: necrosi zonali guarigione della zona per cicatrice.
Epatite cronica : necrosi interfaccia portale parenchima . Parte della zona delle triadi si espande. Si crea una rete di cicatrizzazioni, gli epatociti rigenerano per riparare il fegato ma snono limitate dalle cicatrici. SI moltiplicano quindi in zone chiuse e non ce la fanno a rifare le filiere ma fanno noduli (cirri).

Patologia vascolare-> fegato da stasi= fegato quando risente di un cuore destro che non funziona. Stasi cronica, ingrossamento del fegato perché è ingordo di sangue. Stimola la funzione di fibroblasti e formano cicatrici la dove c’è tessuto connettivo (negli spazi portali).

Organi genitali femminili

-> ovaie (cisti, neoplasie maligne [cistoadenomi] e benigne [cistocarcinomi] à uretere (si asporta tutto e si guarda per bene)
utero :
-fondo
-corpo
-cervice
-orifizio uterino esterno
è fatto di muscolo e ricoperto dall’endometro
->patologie del muscolo
->patologie enometro
->patologie cervice (esocervice 1, endocervice 2)

1 porzio o muso di tinca, parte visibile. Epitelio squamoso, deve essere resistente.
2 canale cervicale
l’endometro è di tipo ghiandolare (adenocarcinomi)

Anatomia patologica