Microbiologia

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Microbiologia

Indroduzione alla Microbiologia

La Microbiologia è la scienza che studia i microrganismi e la loro attività.
Ha per oggetto la forma, la struttura, la riproduzione, la fisiologia, il metabolismo e l’identificazione dei microrganismi.
Comprende lo studio della loro distribuzione in natura, delle relazioni tra loro e con gli altri esseri viventi, degli effetti benefici e dannosi che hanno sugli esseri umani, delle modificazioni fisiche e chimiche che provocano nel loro ambiente.
La microbiologia studia quegli organismi che sono talmente piccoli da non poter essere osservati ad occhio nudo, ma tramite l’utilizzo di un microscopio.
Questa scienza si avvale di tecniche (sterilizzazione) e mezzi (terreni di coltura) utili per l’isolamento e la crescita dei microrganismi.

MICRORGANISMI

Questa categoria comprende: virus, batteri, funghi, protozoi ed alcuni tipi di alghe.
I microrganismi non si originano spontaneamente dalla materia inanimata, ma derivano da altri microrganismi.
Esistono due tipi fondamentalmente differenti di cellule microbiche:

procariotiche
Organismi con struttura cellulare semplice ed un nucleo primitivo non separato da alcuna vera membrana dal citoplasma.
Le cellule maggiormente rappresentative del gruppo dei Procarioti sono quelle batteriche.

eucariotiche
Questi organismi sono caratterizzati da una cellula avente un nucleo delimitato da una membrana che lo separa dal citoplasma, organelli interni (mitocondri, cloroplastI, ecc...), complessi di membrane.
Appartengono al gruppo degli Eucarioti: le alghe, i funghi, i protozoi, le piante superiori e gli animali.

DEFINIZIONI

Simbionti
organismi capaci di convivere insieme senza danno

Commensalismo
quando in caso di simbiosi uno dei due organismi ottiene vantaggi dalla convivenza

Mutualismo
quando dalla simbiosi ottengono vantaggi entrambi gli organismi conviventi

Parassita
quando uno dei due simbionti ottiene vantaggi dalla simbiosi a svantaggio dell’altro organismo (di solito l’ospite) a cui ne deriva un danno

Potenziale di patogenecità
Definisce un variare graduale del potenziale di patogenicità che potrà estrinsecarsi, o no, non soltanto a seconda della virulenza dei singoli ceppi, ma anche seconda delle condizioni che caratterizzano l’ospite nei riguardi della sua predisposizione ad andare incontro a malattia da infezione

Patogeni primari
Microrganismi che si collocano all’estremo del gradiente di patogenicità e capaci di provocare malattia anche in soggetti in partenza “sani”

Patogeni condizionati
Microrganismi il cui successo come patogeni dipende dall’ospite per presenza, o no, in esso di condizioni favorenti il passaggio da infezione a malattia quali :
1-L’ospite compromesso
2-Il dismicrobismo causato da antibiotici
3-Il cambiamento di sede

Virulenza
Il termine virulenza definisce l’espressione ed il grado di realizzazione da parte dei ceppi del potenziale di patogenicità proprio della specie di appartenenza

Contaminazione
L’ospite entra in contatto con un microrganismo che raggiunge le sue superfici cutanee e/o mucose

Colonizzazione
L’incontro sfocia nella presa di possesso di un distretto superficiale o di una mucosa dell’ospite dove il microrganismo trova condizioni idonee per il suo insediamento pacifico o patogeno (coincide in tal caso con il termine infezione)

Infezione
Il microrganismo potenzialmente patogeno si insedia nell’ospite e si stabilisce un rapporto equilibrato tra mezzi di difesa del microrganismo e quelli dell’ospite il quale, quindi, non viene danneggiato (lo stato di portatore sano ne è un esempio)

Malattia
La consistenza numerica e/o l’elevato potenziale di patogenicità dei microrganismi non consentono all’ospite di controllarne i mezzi di offesa con conseguenti danni e sintomi di sofferenza.

Sterilizzazione
Totale inattivazione di vita microbica

Disinfezione
Inattivazione dei microrganismi causa di malattia

Antisettici
Composti attivi sui microrganismi in tessuti vivi (mani o altro)

Disinfettanti
Composti attivi sui microrganismi in oggetti inanimati.
Fattori che influenzano la potenzialità di un disinfettante
-Concentrazione dell’agente
-Tempo di esposizione
-PH ( la forma ionica del composto penetra meglio nel batterio)
-Temperatura
-Natura del microrganismo
-Presenza di materiale estraneo

Batteri

IN SINTESI

I batteri sono microscopici organismi unicellulari procarioti, i più antichi organismi conosciuti. Molti di essi sono patogeni (causano malattie).

Hanno una enorme diffusione e sono altamente specializzati perchè una volta adattati ad un determinato ambiente non possono vivere in altre condizioni:
- Aerobi obbligati (vivono solo in presenza di ossigeno)
- Anaerobi obbligati (vivono solo in assenza di ossigeno)
- Anaerobi facoltativi (vivono sia in presenza che in assenza di ossigeno)

Come in tutte le cellule procarioti, i batteri non sono provvisti di un nucleo distinto e delimitato da una membrana nucleare, i ribosomi sono piccoli e mancano gli organuli.
Il materiale genetico dei batteri è una unica molecola di DNA circolare libera nel citoplasma (cromosoma batterico) ma vi possono essere anche piccoli anelli di DNA aggiuntivo detti plasmidi.
La membrana plasmatica che racchiude il citoplasma è ricoperta da una parete cellulare rigida e in alcuni batteri questa parete è avvolta da uno strato mucoso detto capsula (costituita da polisaccaridi).
Alcuni batteri sono inoltre forniti di uno o più flagelli o strutture filiformi semirigide dette pili o fimbrie dal potere emoagglutinante.

Tra le molte forme caratteristiche dei batteri, isolati o uniti in catenelle o filamenti, le più comuni sono:
- quella a bastoncino dei bacilli
- quella a virgola dei vibrioni
- quella sferoidale dei cocchi
- quello a spirale degli spirilli.

Una prima classificazione è data mediante la tecnica della colorazione di GRAM che permette di distinguere 2 tipi di parete cellulare che identificano:
- batteri gram positivi = colorazione blù
- batteri gram negativi = colorazione rosso

I batteri si riproducono velocemente per divisione cellulare (scissione binaria) ogni 15-45 minuti anche se è osservabile talvolta una coniugazione batterica (scambio di materiale genetico senza divisione cellulare).

Alcuni batteri generano forme protettive dette spore o endospore (contenenti materiale genetico ed alcuni enzimi), in grado di sopravvivere in condizioni ambientali avverse ed essere trasportate per lunghe distanze e germinare quando le condizioni sono favorevoli.

METABOLISMO

Il metabolismo dei batteri è alquanto complesso.
Le reazioni chimiche che lo compongono sono all’incirca 2000 e vengono suddivise in:
- Reazioni della produzione di energia
- Reazioni di biosintesi
- Reazioni di polimerizzazioni
- Reazioni di assemblaggio.

Il metabolismo dei batteri è strutturato per una rapida crescita e produce da 10 a 100 volte più rapidamente di quello delle cellule del nostro organismo.
I batteri sono più versatili, rispetto alle cellule del nostro organismo, nell'usare i composti come sorgente di energia e come sostanze ossidanti molecole diverse dall’ossigeno.
Essi si servono del catabolismo del glucosio per prendere energia (prelevandolo dagli essere viventi e dall’ambiente che li circonda) e si servono di azoto, carbonio e ossigeno per formare il materiale genetico.

RIPRODUZIONE

Si duplicano per scissione binaria in quattro fasi:
- Prima fase: Due filamenti di DNA
- Seconda fase: Allungamento del DNA
- Terza fase: Divisione del DNA
- Quarta fase: Produzione del batterio

Ci sono alcuni batteri che quando si trovano in ambienti ostili si trasformano in Spore .
La spora è una forma di sopravvivenza dove il batterio forma una capsula nel quale si avvolge, la capsula lo rende resistente al freddo, al caldo e a qualsiasi tipo di ambiente.

COSTITUENTI DELLA CELLULA BATTERICA

Capsula
Involucro mucoso, amorfo, viscoso, costituito da polisaccaridi (polimeri di fruttosio o glucosio).
Permette adesività cellulare e resistenza agli antibiotici è presente in vivo, talvolta non in vitro.
La sua presenza non è essenziale e può variare a seconda della composizione dell’ambiente esterno.

Membrana citoplasmatica
Parete cellulare costituita da enorme polimero che prende il nome di Peptidoglicano, costituito da due tipi di carboidrati.
Nella Chlamydia la parete cellulare è priva di Ac. Muramico, mentre nei Micoplasmi la parete cellulare manca completamente.
La parete cellulare è assai spessa nei batteri Gram +, più sottile nei batteri Gram -.
Nei Micobatteri la parete cellulare è rivestita da un spesso strato lipidico che la rende resistente ad acidi ed alcoli e rallenta la crescita batterica limitando gli scambi con l’ambiente esterno.

Citoplasma
Privo di reticolo endoplasmatico e di mitocondri.
Sono presenti piccoli accumuli di glicogeno sottoforma di inclusioni citoplasmatiche.

Ribosomi
Corpuscoli citoplasmatici deputati alla sintesi proteica.
Sono formati da RNA e proteine, costituiti da due subunità asimmetriche.
Sono liberi nel citoplasma mancando il reticolo endoplasmatico che caratterizza le cellule eucariote.

Materiale genetico
Privi di nucleo i batteri sono caratterizzati da materiale genetico libero nel citoplasma costituito da una molecola circolare di DNA.
Si tratta di un unico filamento senza estremi liberi ossia a struttura circolare che può essere considerata un singolo cromosoma.

Flagelli
Organelli di propulsione di cui sono dotate alcune specie batteriche.
Sono costituiti da proteine e da una membrana di rivestimento; caratterizzano per lo più batteri di forma cilindrica (bacilli, spirilli).
Sono caratterizzati da movimento rotatorio attorno al loro asse.
Le proteine che li compongono possiedono potere antigenico e la più conosciuta è l’antigene H.

Fibre o Pili
Appendici proteiche che possono essere numerose fino a 300 per ciascun batterio.
Sono da considerare degli organi di ancoraggio e quindi favoriscono l’iniziale colonizzazione delle mucose e l’avvio dell’infezione.
Sono dotate di potere emoagglutinante, fattore importante nel determinismo della patogenicità batterica.
Da ricordare i cosiddetti pili sessuali importanti nei processi di coniugazione batterica con scambio di materiale genetico.

Plasmidi
Piccole molecole di DNA circolare extracromosomico presenti nel citoplasma.
Tali informazioni genetiche non sono fondamentali per la sopravvivenza di base del batterio.
Le informazioni contenute nelle sequenze di materiale genetico dei plasmidi sono fondamentali nel condizionare l’adattamento e la sopravvivenza in determinate condizioni ambientali (resistenza azione tossica, produzione di pili e adesine, batteriocine o proteine tossiche capaci di uccidere altri batteri). Possono essere perse senza alterare le capacità metaboliche di base del microrganismo batterico.

TIPOLOGIE

Stafilococchi:
Gram: Positivi
Morfologia Forma rotonda, a grappolo isolato, immobile
Esigenze metaboliche e temperatura ottimale: cresce su agar,sangue e su terreni selettivi a temperatura di 35 °C
Esigenze di ossigeno: Aerobio o microaerofilo
Spore: Asporigeni, specie patogene, stafilococco Aureo Epidermidis e Saprophyticus
Particolarità: Fermenta il mannitolo e possiede attività coagulasi positiva

Streptococchi
Gram : Positivi
Morfologia : Forma rotonda od ovoidale, a catenella, immobile
Esigenze metaboliche e temperatura ottimale: Cresce su terreni a base di sangue e siero a temperatura di 35 – 37 °C
Esigenze ossigeno : Aerobio o microaerofilo
Spore: Asporigeni
Specie patogene: Streptococco Beta emolitico di gruppo A, B, D; Streptococco
Particolarità : Determina su agar sangue la formazione di emolisi

Neisseria o Gonococco
Gram : Negativo
Morfologia : Forma rotondeggiante a chicco di caffè
Esigenze metaboliche e temperatura ottimale : Cresce su terreni specifici a temperatura di 37 °C
Esigenze ossigeno : Aerobio o microaerofilo
Spore : Asporigeni
Specie patogene : Neisseria Gonerrae e Meningitidis
Particolarità : Germe molto sensibile vive solo sulle mucose umane che sono il suo unico habitat e serbatoio

Bacilli
Gram :Positivi o Negativi
Morfologia :Forma bastoncellare allungata, Coccobacilli, immobili ma perlopiù mobili
Esigenze metaboliche e temperatura ottimale: Crescono su terreni Specifici a temperatura di 35 – 37 °C
Esigenze ossigeno: Aerobi ed anaerobi
Spore : Asporigeni e Sporigeni
Specie patogene: Haemophilus I., Pseudomonas A., Enterobatteri, Batteri sporigeni, Corinebatteri, Bordetella P., Maraxella
Particolarità: Producono pigmenti, alcuni sono ossidasi positivi, dotati di ciglia e flagelli, hanno alta adesività.

Mycobatteri
Gram :Positivi
Morfologia: Forma bastoncellare dritta, immobili
Esigenze metaboliche e temperatura ottimale: Crescono su terreni specifici a temperatura di 37 °C
Esigenze ossigeno: Aerobi obbligati
Spore: Asporigeni
Specie patogene: Mycobatterio Bovis e Mycobatterio Tubercolosis
Particolarità: Sono alcool-acido resistenti e si colorano con la Colorazione di Ziehl Neelsen

Vibrioni
Gram: Negativi
Morfologia: Forma a C o a virgola, mobili per presenza di un flagello
Esigenze metaboliche e temperatura ottimale: Crescono sui comuni terreni a Ph alcalino a temperatura di 37 °C
Esigenze ossigeno: Aerobi ed anaerobi facoltativi
Spore: Asporigeni
Specie patogene: Vibrio Cholerae e Parahaemolyticus
Particolarità: Prevalentemente presenti nel suolo e nelle acque.

Chlamydie
Gram: Negativi , parassiti intracellulari obbligati
Morfologia: Forma rotondeggiante od ovalare, si colora meglio con Giemsa
Esigenze metaboliche e temperatura ottimale: Crescono bene su colture cellulari a temperatura di 37 °C
Esigenze ossigeno: Aerobi
Spore: Asporigeni
Specie patogene: C. Trachomatis ,C. Pneumonie
Particolarità: Corpi elementari sono le forme infettanti extracellulari

Rickettsiae
Gram: Negativi , parassiti intracellulari obbligati
Morfologia: Forma bacillare , si colora meglio con Giemsa
Esigenze metaboliche e temperatura ottimale: Crescono bene su cellule animali (cavia, embrione di pollo,colture di cellule endoteliali)
Esigenze ossigeno: Aerobi
Spore: Asporigeni
Specie patogene: R. prowazeki , R.Typhi, R. Rickettsii, Coxiella Burnetii
Particolarità: Vettori sono pidocchio dell’uomo, pulce del ratto, zecche

Micoplasmi
Particolarità: Batteri piccolissimi, non hanno parete cellulare
Morfologia: Dotati di estremo pleiomorfismo (diversità di forma)
Esigenze metaboliche e temperatura ottimale: Crescono bene su terreni di coltura specifici ricchi in acidi nucleici e steroli
Esigenze ossigeno: Aerobi
Spore: Asporigeni
Specie patogene: M. Pneumonie,M. Hominis, U. Urealiticum
Particolarità: Responsabili di infezioni polmonari e genitali

Virus

IN SINTESI

I virus sono particelle subcellulari (prive di struttura cellulare) capaci di moltiplicarsi soltanto all'interno di una cellula ospite.
La struttura della particella virale è meno complessa di quella dei batteri,sono organismi di piccole dimensioni (da 20nm a 250nm).
Tutti i virus sono costituiti da un involucro proteico (capside) formato da più subunità (capsomeri) di una stessa proteina.
All'interno dell'involucro viene custodito il DNA o l'RNA del virus stesso.
Alcuni virus sono provvisti di un ulteriore strato di protezione lipidico esterno che viene asportato dalla membrana della cellula infetta.

STRUTTURA

Materiale genetico
Costituito da acido nucleico di tipo DNA o RNA (deossiribovirus e ribovirus).
La catena di nucleotidi può essere doppia ,singola, circolare od ad estremi liberi a seconda del tipo di virus L’acido nucleico rappresenta dal 15 fino al 30% del peso totale virus

Capside
Porzione proteica di rivestimento del nucleo genetico (DNA o RNA)
Può rappresentare fino al 90 % del peso del virus Rappresenta una protezione per il materiale genetico,permette la penetrazione del virus nelle cellule ospiti attraverso la complementarietà di struttura con la superficie cellulare,le proteine che la compongono hanno notevole potere antigenico.

Pericapside
Involucro lipoproteico che in alcuni virus avvolge il nucleo capside deriva dal processo di gemmazione ed è costituito da membrana cellulare della cellula infettata nella quale le proteine strutturali sono state sostituite da proteine di origine virale dalla presenza della componente lipidica deriva la sensibilità di alcuni virus ai solventi per i lipidi che ne aboliscono le capacità infettanti.

SENSIBILITA' AD AGENTI FISICI E CHIMICI

Termosensibili al di fuori della cellula ospite ed inattivati a 55 - 60 °C in pochi minuti,sono sensibili alle radiazioni ionizzanti e quelli provvisti di pericapside sono sensibili ai solventi dei lipidi (tensioattivi e solventi vari)Tutti i virus sono sensibili ai disinfettanti che denaturano le proteine (alcoli, fenoli, etc..)Inattivati alla temperatura di 85 - 90 °C per 10 - 15 minuti

L’INFEZIONE VIRALE

Di infezioni virali ne possiamo trovare di vari tipi, a seconda di come infettano la cellula e delle conseguenze che portano.

Cellula sensibile
Cellula che permette al virus di penetrare e moltiplicarsi senza che si manifesti la malattia

Cellula bersaglio
Cellula dove il virus una volta penetrato nell’ospite si moltiplica e provoca sintomi di malattia. Talvolta la cellula sensibile coincide con quella bersaglio (infezioni respiratorie, infezione erpetica genitale, gastroenteriti). Altre volte la cellula sensibile non coincide con la bersaglio (vie respiratorie superiori sistema nervoso).

Cellula permissiva
Cellula che permetta al virus una volta penetrato di compiere un ciclo replicativo completo con la produzione di nuovi virioni e la morte della cellula infettata

TIPI DI INFEZIONE

Infezione produttiva
condizione nella quale una cellula sensibile o bersaglio ha caratteristiche di permissività permettendo al virus di esplicare un ciclo riproduttivo completo fino alla morte della cellula

Infezione restrittiva
condizione nella quale una cellula sensibile o bersaglio mostrano condizioni di permissività non costanti e legate a particolari condizioni cellulari (virus inerte)

Infezione latente
condizione nella quale il Dna del virus infettante si integra nel genoma cellulare potendo replicarsi ad ogni ciclo cellulare (esprimendo nella cellula sue caratteristiche proteine) o rimanendo silente fino alla comparsa di condizioni di permissività che permettono un ciclo di replicazione virale completa

Infezione abortiva
condizione nella quale una cellula sensibile non è completamente permissiva alla espressione del genoma virale, ne deriva che un ciclo completo di replicazione non è possibile (infezione abortiva completa) oppure vengono prodotte proteine virali letali ugualmente per la cellula (infezione abortiva parziale)

CICLO DI MOLTIPLICAZIONE VIRALE

Il virus ha un ciclo di riproduzione virale che si divide in cinque fasi,che possono durare dalle 6-7 ore fino alle 24 ore.

Attacco
Necessaria la presenza di proteine di superficie virali (antirecettore) che collidano con proteine di superficie cellulare complementari (recettore). Mutazioni dei geni virali possono permettere l’interazione con più tipi di cellule sensibili o bersaglio. Cellule sensibili possono non essere permissive. Cellule non sensibili possono divenirlo mediante artifici colturali. Gli anticorpi che si producono contro l’antirecettore virale sono quelli capaci di neutralizzare il virus.

Penetrazione
La penetrazione necessita di una compartecipazione della cellula sensibile. La penetrazione si verifica subito dopo l’attacco del virus alla superficie cellulare. Nei virus sensa pericapside la penetrazione avviene mediante un meccanismo di endocitosi (endosoma). Nei virus con pericapside la penetrazione avviene o per endocitosi o per fusione del pericapside con la membrana cellulare e successiva liberazione del nucleocapside nel citoplasma.

Esposizione
Il meccanismo con il quale avviene la liberazione del materiale genetico dall’involucro proteico (capside) non è ancora chiaro. Secondo alcune ipotesi interverrebbero enzimi cellulari secondo altre alcune proteine virali trascritte subito provocherebbero la completa separazione tra genoma virale e capside proteico.

Sintesi
I virus sono parassiti intracellulari obbligati,dipendono dalla cellula ospite per la fornitura di energia e precursori a basso peso molecolare, quindi utilizzano i ribosomi e gli enzimi cellulari per la sintesi proteica. Gli acidi nucleici e proteine strutturali sono sintetizzati ex novo, i lipidi derivano dalla membrana della cellula ospite.

Montaggio
Inizia quando sono stati prodotti un numero idoneo di genomi e proteine strutturali. Il meccanismo non è ancora noto In alcuni virus si assemblano prima le proteine del capside e poi viene introdotto il menoma,nei virus sensa peplos (pericapside) le particelle virali complete si accumulano nella cellula fino a provocare la morte della stessa, nei virus con il peplos le particelle complete vengono espulse dalla cellula mediante gemmazione. La gemmazione non comporta sempre la distruzione della cellula ospite.
I virus non si riproducono per divisione binaria come i batteri, da ciò deriva che da un singolo virus e con un singolo ciclo riproduttivo derivano più virus figli (centinaia di copie).
I virus nel replicarsi perdono la loro integrità strutturale e durante la replicazione virale non è possibile identificare una struttura virale completa tranne alla fine del montaggio delle particelle virali figlie (eclissi)

AZIONE PATOGENA VIRALE

L’azione patogena virale si divide in due fasi:

Penetrazione
Consiste nell’arrivo del virus nel sistema linfoematico dopo essere penetrato per via transcutanea, traumi, siringhe o aghi infetti, inoculazione con vettori o per via respiratoria e dopo aver superato le difese locali.

Replicazione
Consiste nella replicazione virale che avviene in cellule sensibili e cioè permissive nel punto di ingresso replicazione primaria (talvolta asintomatica), per poi propagarsi per via linfo ematica alle cellule bersaglio (replicazione secondaria).

BATTERIOFAGO

Sono virus parassiti dei batteri, scoperti nel 1915 da studi sugli stafilococchi.
Sono costituiti come i virus da proteine ed acidi nucleici e possono essere raggruppati in sei tipi morfologici Si replicano per adsorbimento,penetrazione e replicazione virale.

COLTIVAZIONE VIRALE

Essendo parassiti intracellulari obbligati necessitano di cellule viventi per replicarsi
Le colture cellulari sono ottenute da tessuti trattati con enzimi proteolitici al fine di separare le singole cellule tra loro.
Le cellule vengono coltivate in contenitori di vetro o plastica,sono colture isotoniche, tamponate a ph 7.4, contengono glucosio,aminoacidi,vitamine,coenzimi e siero animale La presenza di virus in una coltura cellulare si evidenzia tramite le modificazioni cellulari (effetto citopatico) come la necrosi, la agglutinazione, formazione di sincizi.

Antibiotici

Antibiotico è un composto ad uso terapeutico che esercita una azione letale nei confronti di microrganismi patogeni e non patogeni.

Proprietà di un antibiotico

-Tossicità selettiva (tossico solo sui batteri)
-Idrosolubile,attivo a ph fisiologico
-Non allergico
-Scarsa propensione alla selezione di resistenze
-Senza effetti indesiderati anche ad alte dosi
-Battericida meglio di batteriostatico
-Livelli sierici stabili e battericidi
-Attività non compromessa da siero o pus

Norme d’uso degli antibiotici

-Prescrizione solo quando la clinica ne indica l’impiego evitare l’uso profilattico degli antibiotici
-Uso di antibiotici specifici per il germe infettante ed il meno possibile a largo spettro
-Somministrazione e dosaggio idonei, mai in eccesso rispetto a quanto richiesto dalla situazione clinica
-Cessazione della terapia appena possibile
-Impiego di un battericida piuttosto che un batteriostatico
-Facile assorbibilità, persistenza di idonei livelli ematici
-Uso di antibiotico non allergizzante o inducente resistenza

Farmaci Antivirali

La dipendenza dei processi replicativi dei virus dal metabolismo cellulare e l’analogia delle vie metaboliche e degli enzimi coinvolti nelle sintesi macromolecolari della cellula ospite e del virus, rende molto difficile l’elaborazione di farmaci antivirali in grado di inibire selettivamente la moltiplicazione virale senza danneggiare contemporaneamente ed in maniera grave il metabolismo cellulare.

La resistenza ai farmaci

Comparsa di ceppi virali mutanti che presentano proteine bersaglio dei farmaci antivirali con
minore affinità per il farmaco impiegato. Per diminuire gli insuccessi terapeutici specie nelle malattie a lungo corso terapeutico, si preferisce utilizzare in contemporanea più farmaci
antivirali ad azione differente.
Vaccini

Immunità Attiva Artificiale

I vaccini sono lo strumento con cui si cerca di mimare le corrispondenti risposte immunitarie attive naturali verso gli agenti infettanti.
Le risposte immunitarie naturali sono poco tempestive poiché non impediscono lo sviluppo di una malattia infettiva,efficienti poiché consentono in molti casi una guarigione spontanea anche in assenza di interventi terapeutici specifici,durature poiché lasciano, mediante lo sviluppo di una memoria immunologica, una stato di protezione specifica ed indeterminata contro le reinfezioni.

Cenni storici

Anno ufficiale di nascita dei vaccini è il 1798 quando un medico inglese di nome Edward Jenner
pubblicò i risultati di uno studio ventennale sulla protezione dal vaiolo umano indotta dalla
inoculazione intradermica del virus del vaiolo bovino , infatti i mungitori di vacche ( da qui il termine vaccino coniato da Pasteur) una volta infettatisi con il vaiolo bovino risultavano poi protetti, in corso di epidemie, verso il vaiolo umano
Nel 1881 e nel 1885 Pasteur mette a punto il vaccino anticarbonchio e quello antirabbia
Nel 1923 Ramon ottiene le anatossine (prodotti detossificati delle esotossine batteriche) con le quali allestisce il vaccino antidifterico ed antitetanico
Alla fine degli anni ’50 Salk (virus inattivati) e Sabin (virus vivi attenuati) mettono a punto il
vaccino antipoliomielite.

Caratteristiche del vaccino

Efficacia
Si misura in termini di protezione dall’infezione e/o dalla malattia

Innocuità
Si misura valutando la infettività residua e gli effetti immunopatologici

Infezioni Apparato Cardiovascolare

BATTERIEMIA

La batteriemia denota la presenza di batteri nel torrente sanguigno.
La sepsi (rave infezione, localizzata o batteriemica, accompagnata da manifestazioni sistemiche di infiammazione) causata da una batteriemia è spesso definita setticemia. La definizione generale, sindrome della risposta sistemica infiammatoria, riconosce che diverse gravi condizioni (p. es., infezioni, pancreatiti, ustioni, traumi) possono far scattare una reazione infiammatoria, le cui manifestazioni sistemiche sono associate al rilascio nel torrente ematico di un gran numero di mediatori endogeni di infiammazione.

Una batteriemia transitoria può essere causata da manipolazione chirurgica dei tessuti orali infetti o anche da manipolazioni dentarie di routine, da caterizzazione di un tratto urinario inferiore infetto, dall'incisione e dal drenaggio di un ascesso, dalla colonizzazione di presidi invasivi, in particolare cateteri EV e intracardiaci, cateteri uretrali, e presidi per stomie e linee vascolari.
La batteriemia da germi gram - ha un andamento tipicamente a carattere intermittente e opportunistico; sebbene essa possa non avere effetti su un soggetto sano, può essere estremamente importante in un paziente immuno compromesso con malattie sottostanti debilitanti, dopo chemioterapia e in situazioni caratterizzate da quadri di malnutrizione. Il sito primitivo di infezione è di solito rappresentato dai polmoni, dai tratti GU o GI o dai tessuti molli inclusa la cute nei pazienti con ulcere da decubito. Essa può fare seguito a una procedura odontoiatrica nei pazienti a rischio e specialmente nei pazienti con patologia cardiaca valvolare, con protesi valvolari o con altre protesi intravascolari.
Nei pazienti affetti da patologie croniche e nei pazienti immuno compromessi si verificano comunemente batteriemie da gram -. Inoltre, questi pazienti possono sviluppare infezioni del torrente ematico causate da bacilli aerobi, anaerobi e da miceti. Bacteroides può complicare le infezioni addominali e pelviche, specialmente quando il tratto genitale femminile sia infetto.
Le infezioni metastatiche delle meningi o delle cavità sierose, come il pericardio o le grandi articolazioni, possono provocare batteriemie transitorie o protratte. Si può verificare endocardite specialmente se il patogeno è un enterococco, uno stafilococco o un fungo, ma tale quadro è meno comune nel caso di batteriemie da gram -.
Le batteriemie stafilococciche sono comuni tra i tossicodipendenti e in tali casi lo stafilococco è il principale responsabile delle endocarditi batteriche da gram +, incluse quelle che interessano la valvola tricuspide.

Principali cause
-Cavo orale e apparato ORL: infezioni dentarie, manovre odontostomatologiche, intubazione orotracheale, infezioni dell’orecchio
-Apparato bronco-polmonare: broncoscopie, dispositivi meccanici di assistenza respiratoria
-Apparato gastrointestinale: esofago-gastroduodenoscopia, colonscopia, alimentazioni parenterali
-Apparato genito-urinario: cistoscopia, cateterismo uretrale e vescicale, uretrotomia, prostatectomia, emodialisi, aborto-parto
-Apparato cardiovascolare: cateteri venosi e arteriosi, pacemaker temporanei e definitivi, angiografie, dispositivi meccanici di assistenza circolatoria
-Apparato osteo-articolare: infezioni ossee, infezioni articolari
-Interventi chirurgici: cardiochirurgici e vascolari, urogenitario, oro-gastroenterologici, chirurgica plastica
-Terapie immunosoppressive: virulentazione germi saprotifi e funghi

Batteri responsabili
-Enterobatteri : appendicite con perforazione intestinale
-Escherichia coli : in corso di pielonefrite
-Neisseria gonorreae : in corso di malattia gonococcica disseminata con sepsi e meningite
-Neisseria meningitidis : in corso di meningite
-Pseudomonas aeruginosa : in immunocompromessi ed ustionati
-Stafilococco aureus: ferite, ustioni, osteomielite, polmonite, cateteri intravenosi infetti
-Streptococco β-emolitico gr. B : sepsi con possibile meningite
Prognosi e terapia
La batteriemia transitoria conseguente a pratiche chirurgiche o a inserimento di cateteri endovenosi o di cateteri urinari è spesso non evidente clinicamente e non richiede terapia a eccezione dei pazienti con malattia cardio-valvolari, protesi intravascolari o dei pazienti immunosoppressi. In tali pazienti è consigliato un regime di profilassi antibiotica, in particolar modo per la prevenzione dell'endocardite.
L'effetto delle forme più gravi di batteriemia dipende da due fattori predominanti. Il primo è legato a quanto velocemente e completamente la fonte dell'infezione può essere eliminata. La seconda è condizionata alla prognosi della malattia sottostante e da quanto questa provoca in termini disfunzioni sistemiche. I presidi invasivi, in particolare quelli EV e i cateteri urinari, vanno rimossi appena possibile. La terapia antibiotica deve essere iniziata su base empirica dopo avere ottenuto le colorazioni di Gram e le colture batteriche. In alcuni casi (p. es., una rottura di un viscere, una miometrite con ascessi e una gangrena dell'intestino o della cistifellea) l'intervento chirurgico è dovuto. Gli ascessi più grandi devono essere incisi e drenati e il tessuto necrotico deve essere rimosso. Quando una batteriemia persistente è dovuta a infezione dei polmoni, del tratto biliare o urinario in assenza di un'ostruzione o della formazione di un ascesso, un'appropriata terapia antibiotica ha di solito buone probabilità di successo. Quando vengono isolati più volte e in quantità elevata più di un microrganismo (batteriemia polimicrobica) nell'ambito di un quadro di insufficienza multiorgano è verosimile che si abbia ha una prognosi infausta. Un ritardo nel trattamento antibiotico o chirurgico aumenta considerevolmente il rischio di mortalità.

INFEZIONI VENE ED ARTERIE

Flebiti
Conseguono a batteriemia, sono processi infettivi a carico della parete interna delle vene, con segni esterni di infiammazione come dolore, calore, arrossamento e tumefazione,spesso complicate da trombi (tromboflebiti)

-Tromboflebite settica intracranica (otite, sinusite,meningite)
-Tromboflebite infettiva delle vene ovariche post parto
-Tromboflebite delle vene pelviche (aborti,interventi,parto)
-Tromboflebiti superficiali (infezioni cutanee)

Arterite
Processo flogistico a carico delle arterie , rare e conseguenti all’inserimento di cateteri

ENDOCARDITE

Processo infettivo a carico dell’endotelio che tappezza la cavita cardiaca spesso a carico dell’endotelio valvolare (compromissione delle valvole).

Fattori predisponenti :
-Alterazioni congenite cardiache
-Lesioni valvolari reumatiche
-Protesi valvolari cardiache
-Tossicodipendenza
-Manovre strumentali che provocano batteriemia

Segni e Sintomi endocardite batterica

Elementi clinici:
-febbre elevata (> 38°C)
-scadimento delle condizioni generale (astenia, mialgie)
-soffio cardiaco di recente insorgenza
-segni di embolizzazione sistemica

Elementi anamnestici:
-recente intervento chirurgico (soprattutto protesi valvolare)
-recente intervento odontoiatrico (avulsioni, impianto)
-abuso di sostanze stupefacenti
-recenti esami diagnostici (colonscopia) o manovre invasive (cateterismo vescicale) soprattutto nell’anziano.

Segni e Sintomi di endocardite infettiva

Soffi cardiaci
possono essere indici di aggravamento di pregressi vizi cardiaci oppure di nuova comparsa

Petecchie
piccoli “spot” emorragici spesso a livello delle congiuntive, della mucosa del cavo orale, da mettere in relazione a fenomeni di microembolizzazione e ad aumentata permeabilità capillare

Agenti eziologici più frequenti
Streptococco:Strept.viridans (S. sanguis, S. mitis, S. oralis)
Stafilococco:S. aureus, S. epidermidis
Gram negativi :Haemophilus , Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens,
Miceti:Candida, Aspergillus

MIOCARDITE

Processo infettivo che colpisce il muscolo cardiaco (miocardio)

Virus : Enterovirus, virus influenzali
Batteri : Salmonelle, Brucelle, Meningococchi,Streptococchi
Miceti : Candida albicans
Protozoi : Tripanosoma cruzi

Sintomi : Soffio cardiaco, ipertrofia cardiaca, insufficienza di pompa, scompenso cardiaco

PERICARDITE

Il pericardio può essere coinvolto da processi fisiologici sistemici o localizzati al solo distretto anatomico cardiaco.

Sintomi: Sfregamento cardiaco,Tamponamento cardiaco,insufficienza cardiaca

Agenti Eziologici :

-Virus : Enterovirus, Virus Influenzali, Adenovirus
-Batteri : Rickettsie, Clamidie, Micoplasmi, Legionella, Haemophylus Influenzae, Neisseria
-Meningitidis, Micobatterio
-Miceti : Candida Albicans
-Protozoi : Toxoplasma

DIAGNOSI DI LABORATORIO

Batteriemie, sepsi ed endocardite
La diagnosi microbiologica di queste infezioni viene fatta mediante l’emocultura,cioè la coltura di un prelievo di sangue venoso ottenuto in sterilità.
Si devono prelevare 10-20 ml di sangue da una vena e immetterli in flaconi pre-riempiti con adatto mezzo di coltura liquido.

Miocardite
Questa diagnosi ha a disposizione scarsi mezzi,si considerano esecuzioni di indagini immuno-istochimiche,per l’identificazione di antigeni virus specifici su biopsie miocardiche ottenute mediante cateterismo cardiaco,per l’invasività della tecnica si preferisce esami sierologici.
Frà le più comuni abbiamo la fissazione del complemento eseguita su due campioni di siero prelevati in fase acuta.

Pericardite
Per la pericardite è spesso sufficiente il quadro clinico e l’anamnesi strumentale.
Nei casi in cui esista un versamento pericardio che venga prelevato mediante pericardiocentesi è possibile associare alle indagini citologiche e biochimiche anche quelle colturali.

Malattie Dell’Apparato Respiratorio

L’apparato respiratorio è il distretto del nostro organismo con maggiore incidenza e prevalenza di malattie da infezione:
-Flora microbica residente
-Flora microbica occasionalmente residente potenzialmente patogena che configura la situazione di portatore
-Flora microbica patogena
-Flora patogena che persiste nell’ospite allo stato latente (M. Tubercolare)
-Flora microbica che utilizza le vie respiratorie per accedere in altre sedi

MECCANISMI DI DIFESA DELLE VIE RESPIRATORIE

Come tutti gli apparati anche il sistema respiratorio ha delle difese naturali che variano a seconda della sede.

Cavità nasali: Flora batterica normale
-Mucosa e barriera meccanica
-Trasporto muco ciliare verso il faringe
-IgA secretorie
-Azione di schermo dei turbinati
-Azione di lavaggio delle secrezioni

Medie e basse vie: Mucosa e barriera meccanica
-Trasporto muco ciliare verso il faringe
-IgA secretorie e IgG
-Riflesso della tosse
-Macrofagi alveolari
-Complemento

QUADRI PATOLOGICI

FARINGO-TONSILLITI
Frequenti nei bambini in età scolare è caratterizzate da dolore urente alla deglutizione,febbre, eritema ed edema tonsillare, fino alla formazione di veri e propri ascessi tonsillari
Provocate da batteri, virus e miceti,tra gli agenti eziologici più importanti va ricordato:l
S. pyogenes: responsabile di faringiti e possibile evoluzione verso il reumatismo articolare acuto con interessamento di articolazioni e valvole cardiache
Mycoplasma pneumoniae, H. influenzae, C. diphtheriae, N. gonorrhoeae tra i miceti da: C. albicans tra i virus da: Adenovirus, v. influenzali, v. parainfluenzali, v. del morbillo, CMV, ecc.

Diagnosi
Tampone Faringeo
Aprire la bocca con fonte di luce alle spalle dell’operatore, estrusione della lingua, emissione di un suono prolungato, far abbassare la lingua, toccare arco palatino, velo pendulo, tonsille con tampone.

TRACHEO-BRONCHITI ACUTE E CRONICHE E BRONCHIOLITI
Febbre occasionale nelle forme acute, manca nelle forme croniche. Dispnea respiratoria caratteristica nelle forme croniche avanzata,presenza di ronchi e rantoli alla ascoltazione dei polmoni.
Tosse inizialmente secca e poi produttiva nelle forme acute, nettamente grassa nelle forme croniche. Escreato abbondante in entrambe le forme,Rx polmonare con aumento della trama bronchiale.

I maggiori agenti patogeni sono:

Tracheo-bronchiti acute
Batteri:S.Pneumoniae, H. Influenzae di tipo b (uno dei più comuni), B. Pertussis, S. pneumonite Staf. Aureo, Micoplasma, Chlamydia pneumoniae

Virus
Influenzali e parainfluenzali, RSV

Bronchioliti
Agenti Eziologici:RSV in oltre il 75% dei casi, v. parainfluenzali, raramente M. pneumoniae

Bronchite cronica
Infezioni sostenute da diversi virus o batteri sembrano esercitare un ruolo notevole, anche se difficilmente precisabile nella sua genesi ed evoluzione
Tra le specie certamente responsabili di periodiche riacutizzazioni si annoverano H. influenzae, S. pneumoniae, K. pneumoniae e Pseudomonas spp.

POLMONITE E BRONCOPOLMONITE
-Febbre
-Dispnea respiratoria
-Presenza di crepitii alveolari
-Zone di ottusità alla percussione polmonare
-Tosse di entità variabile
-Escreato abbondante
-Rx polmonare con zone lobari di opacità

Fattori predisponenti:
-Alterazioni stato di coscienza, età avanzata
-Bronchite cronica, Diabete
-Deficit immunologico
-Deficit clearance muco ciliare
-Edema polmonare
-HIV, Influenza
-Intubazione endotracheale
-Morbillo, Pertosse
-Respirazione meccanica
-Tabagismo

Agenti Eziologici:
S. pneumoniae è responsabile dell’80% di tutte le polmoniti batteriche non contratte in ambiente ospedaliero. Infezione aerogena a trasmissione interumana interessa quasi esclusivamente soggetti con pregresse compromissioni delle difese locali
H. influenzae agente di polmoniti nei bambini, negli alcolizzati, in soggetti con BPCO, in soggetti recentemente affetti da episodi influenzali
K. pneumoniae ed altri enterobatteri sono le principali cause di polmoniti nosocomiali ed in ospiti compromessi
P. aeruginosa responsabile di complicanze in pazienti con FC
S. aureus,L. pneumophila responsabile della malattia dei legionari
C. pneumoniae e M. pneumoniae (la causa più frequente) insieme a v. influenzale, RSV, CMV, adenovirus e altri virus sono principalmente responsabili di polmoniti interstiziali
Pneumocystis carinii è responsabile di interessamento polmonare in neonati agammaglobulinemici ed in pazienti con AIDS

Tecniche di raccolta spontanea espettorato
Invitare il paziente ad emettere un colpo di tosse profonda se c’è bisogno indurre la tosse mediante aerosol con soluzione salina ipertonica
Ove possibile evitare la contaminazione con la flora oro-faringea
Raccogliere il campione in un contenitore sterile a bocca larga
Valutare la idoneità del campione (no saliva)

Tecniche di raccolta invasiva espettorato
Aspirato endotracheale o endobronchiale (broncoscopia)
Spazzolatura bronchiale (broncoscopia)
Lavaggio broncoalveolare (100-200ml di liquido)
Biopsia polmonare
Aspirato transcricotiroideo (rischioso, ormai in disuso)

ASCESSO POLMONARE
Processo necrotico suppurativo del polmone talvolta multiplo,stessi agenti eziologici delle polmoniti e broncopolmoniti anche se con maggior frequenza: S. aureus, K. pneumoniae ed E. coli
Talvolta evolvono in empiemi cioè in raccolte suppurative nel cavo pleurico
Conseguono a polmoniti , ad aspirazione di materiale gastrico o proveniente dall’oro – faringe, per via ematica, per diffusione da processi contigui
Nella diagnosi microbiologica: non può essere usato l’espettorato, ma in caso di empiema indicata la toracentesi con raccolta del liquido pleurico, emocoltura per via ematica, tecniche invasive di raccolta del materiale suppurativo in broncoscopia o tramite aspirato percutaneo transtoracico

TUBERCOLOSI POLMONARE

Eziologia
Micobatterio tubercolare Micobatterio Bovis

Trasmissione
Via aerea

Patogenesi
L’infezione primaria porta sempre ad una circoscrizione granulomatosa dei batteri penetrati a livello dei linfonodi ilari polmonari che spesso calcificano con quadri radiologici caratteristici (lesione primaria)

Tubercolosi primaria
spesso passa in modo inosservato, altre volte come una banale forma di polmonite che esita nei linfonodi calcifici

Tubercolosi riattivata o secondaria
consegue di solito a distanza di tempo alla forma primaria e si caratterizza per il dimagramento, febbricola, sudorazione notturna e le localizzazioni polmonari a carattere diffuso con tendenza alla colliquazione caseosa ed alla formazione di caverne tubercolari con possibile emissione attraverso i bronchi del materiale caseoso in esse contenuto.
Tosse, dispnea di vario grado, emottisi (sangue frammisto ad escreato),rantoli e soffi anforici completano il quadro clinico

Diagnosi di laboratorio

Ricerca diretta
Espettorato Colorazione diretta di Ziehl-Neelsen su vetrino

Esame colturale
Coltura espettorato su terreno specifico con esito dopo 60 giorni

Accertamenti microbiologici
Ricerca di batteri e/o miceti: mediante osservazione diretta dei microrganismi dopo opportune colorazioni (Gram, Ziehl-Neelsen, Gins, ecc.)con l’impiego di tecniche colturali:ricerca di virus
con anticorpi fluorescenti, con metodi colturali classici o con tecniche immunocito-istologiche
indagini sierologiche dimostrazione di anticorpi diretti contro gli antigeni dei microrganismi (principalmente di virus, M. pneumoniae, C. pneumoniae)indagini molecolari amplificazione del DNA batterico o virale prove cutanee introdermoreazione di Mantoux o introdermoreazione di Casoni

Campioni da esaminare
Essudato, muco o materiale necrotico prelevato mediante tampone di cotone o Dracon dalla superficie della mucosa del distretto naso-faringeo
Materiale proveniente dai seni paranasali, in genere ottenuto chirurgicamente
Espettorato; da accettare solo se proveniente effettivamente dalle basse vie (macrofagi alveolari)
Broncoaspirato
Agoaspirato transtracheale; si evitano contaminazioni ma riservato a pochi casi
Tessuto polmonare da prelievo bioptico
Essudato pleurico
Sangue

Infezioni del SNC
Il meccanismo di difesa specializzato del SNC è rappresentato dalla barriera emato-encefalica che agisce, sia ostacolando il passaggio nel liquido cefalo-rachidiano degli agenti infettivi, sia regolando il passaggio delle proteine, del glucosio e degli elettroliti.
Sono importanti, questo tipo di infezioni, sia per l’alto tasso di mortalità sia per le sequele che si possono avere.

MENINGITE BATTERICA

È la più comune delle infezione del SNC, si tratta di caratterizzata da una forte risposta granulocitica ed essudativa,quindi infiammatoria,localizzata nello spazio sub-aracnoideo.

Segni e sintomi

I segni clinici principali sono caratterizzati da febbre,rigidità nucale, fotofobia, nausea, vomito.
La maggior parte dei pazienti colpiti da queste infezioni sopravvive ma con conseguenze neurologiche.

Principali patogeni

Streptococcus pneumonite
È la causa più frequente di meningite nei soggetti anziani,può essere la complicanza di una polmonite, di un otite oppure può presentarsi senza un’infezione apparente.

Neisseria meningitidis
È un diplococco Gram-negativo,colpisce generalmente i bambini in età compresa tra due mesi e cinque anni, è un batterio che si trova nelle vie aeree superiori.
Le fasi precoci dell’infezione sono caratterizzate dall’attacco selettivo dei meningococchi all’epitelio colonnare delle vie respiratorie superiori.

Streptococchi di gruppo B
Sono caratterizzati da antigene di Lancefield B e antigeni polisaccaridi capsulari come il pneumococco.

Enterovirus
Appartiene alla famiglia dei Piconaviridae, si trovano nel tratto alimentare ma possono infettare anche il SNC.
Sono virus piccoli,sferici, con RNA a singolo filamento a polarità positiva.
Il meccanismo patogeno è in gran parte dovuto al tropismo che dipende dal riconoscimento del virus da parte dei recettori presenti nella superficie delle cellule recettive.
L’introduzione nelle cellule è dovuta al processo di endocitosi mediata dai recettori cui segue la replicazione virale che porta alla morte della cellula.

ENCEFALITI

I pazienti con encefaliti presentano segni clinici che indicano il coinvolgimento del parenchima celebrale ma è raro che non siano coinvolte anche le meningi.

Segni e sintomi

I segni neurologici sono caratterizzati da febbre, cefalea, deficit neurologici, alterazione dello stato di coscienza, mutamenti comportamentali.

Patogeni principali

Toxoplasma gondii
È causa di infezioni del SNC in pazienti immunodepressi

Herpes simplex
Può osservarsi nei neonati come infezione primaria trasmessa dalla madre al feto.

ACCESSO CELEBRALE

Le manifestazioni cliniche di un ascesso celebrale sono in gran parte dovute alla presenza di una lesione che occupa spazio nel parenchima celebrale

Segni e sintomi

I sintomi più comuni sono cefalea,febbre,segni neurologici focali,nausea e vomito.

Patogeni principali

I fattori patogeni fondamentali responsabili dello sviluppo di un ascesso celebrale sono rappresentati dalla presenza di microrganismi virulenti in un’area celebrale ischemica per danni pregressi, i microrganismi più frequenti sono:
Streptococchi, enterobacreriaceae, batteri anairobi, S.aureus e fungni.

DIAGNOSI DA LABORATORIO

Meningite
Più frequentemente viene utilizzata la punture lombare,che verrà analizzato per la conta delle cellule,per la determinazione della concentrazione delle proteine e del glucosio.
Prima di iniziare il trattamento si effettua un prelievo di sangue in emocultura per aiutarsi nella differenziazione di un’infezione batterica o funghina.

Encefalite
Anamnesi meticolosa ed un iquadratura epidemologica molto precisa,in genere si osserva pleiocitosi liquorale. Alcuni virus presentano necrosi emorraggica perciò si può notare aumento delle proteine, può essere necessaria biopsia celebrale per la coultura virale

Ascesso celebrale
La diagnosi si basa sull’indagine radiografica, nei pazienti in cui è associata l’ascesso si devono eseguire culture di sangue.

Fonte: http://u.jimdo.com/www400/o/s5d0ef10cc4a06ea2/download/meb76c695a30e2346/1281482545/Microbiologia.docx

Sito web da visitare: http://infermieriuniti2.jimdo.com/materie/microbiologia/

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