Cefalea post traumatismi del capo e del collo

 

 

 

Cefalea post traumatismi del capo e del collo

 

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Cefalea post traumatismi del capo e del collo

 

CEFALEA POST-TRAUMATISMI DEL CAPO e/o DEL COLLO

 

Aspetti epidemiologici, clinico-diagnostici, medico-legali e valutazione del danno biologico nell’infortunistica del lavoro

Autori: ***G. Satriani **M. Puglia *B.Giordano

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Riassunto

La cefalea è uno dei maggiori disturbi lamentati dopo traumi del capo e del collo di qualsiasi intensità. Spesso gli infortunati lamentano anche un aggravamento di una cefalea preesistente. Gli autori dopo un inquadramento epidemiologico, clinico e diagnostico cercano di fissare dei criteri sia per l’accertamento del nesso causale che per la quantificazione del danno biologico.

                                                                       

Introduzione

            Le cefalee che insorgono dopo un traumatismo del capo o del collo costituiscono uno dei disturbi più frequenti lamentati dagli infortunati. La comparsa di tale frequente disturbo impone una precisa valutazione medico legale in relazione all’accertamento del nesso causale con l’evento traumatico.
Bisogna essere sicuri dell’autenticità del sintomo perché spesso si tratta di mera simulazione, altre volte di esagerazione o di pretestazione (disturbo autentico ma preesistente all’evento) e, infine, di fissazione quando si allega la persistenza di una infermità scomparsa, e ciò nel settore infortunistico costituisce una rivendicazione atta a conseguire un vantaggio economico. Può trattarsi altresì di sintomatologia genuina post traumatica suscettibile di idoneo inquadramento diagnostico ed anche valutativo.
Queste ultime cefalee, che seguono acutamente un traumatismo del capo, del collo o dell'encefalo sono generalmente definibili come cefalee post-traumatiche. Cefalee secondarie per definizione, in quanto "cefalee di nuova insorgenza che si verificano in stretta correlazione temporale con un evento che è noto essere causa di cefalea" come il trauma cranico, si riscontrano per la maggior parte in assenza di lesioni strutturali intracraniche o di evidenti danni dello scalpo o della teca cranica.
La cefalea può comparire come disturbo isolato dopo un traumatismo del capo ma più spesso si associa ad altri sintomi come stordimento, pseudo vertigini, irritabilità, difficoltà di concentrazione, insonnia, variazioni di personalità che, aventi la cefalea come sintomo preminente, configurano la cosiddetta sindrome post-traumatica.
Attraverso le usuali tecniche di neuroimmagine sono prontamente differenziate dalle cefalee attribuite ad ematoma intracranico post-traumatico o ad interventi neurochirurgici (rispettivamente classificate al punto 5.5 e 5.7 dell'attuale classificazione dell'International Headache Society - IHS). Vanno inoltre esclusi dalla cefalea post-traumatica in senso stretto tutti i casi di cefalea secondaria a emorragia intracranica (gruppo 6-IHS) e ad ipertensione endocranica (gruppo 7-IHS).
Il meccanismo patogenetico non è assolutamente chiarito e in molti casi il dolore persiste nonostante la negatività clinica e strumentale. In anni recenti, molti dei complessi meccanismi fisiopatologici del dolore sono stati chiariti e la dicotomia psicogeno-organico ha dato spunto ad una integrazione tra concetti socioculturali e fattori psicologico-cognitivi [1, 2]. È lecito ipotizzare che la comprensione e l'applicazione pratica di nuove strategie terapeutiche determinerà un decremento di intensità e di prevalenza del dolore cronico post-traumatico.
Il concetto di concussione cerebrale si è evoluto nel tempo. Risalgono all'800 le prime segnalazioni relative alla persistenza di sintomi a seguito di traumi del capo-collo prive di segni residuali e unite alla triade sintomatologica di cefalea, stordimento ed intolleranza alcolica [3]. Con l'incremento della motorizzazione, l'incidentalità stradale è cresciuta progressivamente sino a diventare la più comune causa di danno del capo e del collo. Il termine colpo di frusta fu per la prima volta usato nel 1928 allo scopo di descrivere gli effetti traumatici sul comparto capo-collo [4].
Molto si è scritto a proposito del meccanismo della commozione cerebrale e del coma in caso di trauma cranico chiuso (non penetrante). Alcuni aspetti rilevanti a questo proposito sono: 1) la commozione cerebrale (cerebral concussion) definita come una paralisi traumatica reversibile delle funzioni nervose è sempre immediata e non è differita nemmeno per pochi secondi 2)gli effetti della concussione possono durare per un periodo variabile ( secondi minuti ore o più a lungo). Il porre in questa condizione limiti arbitrari alla durata della perdita di coscienza, cioè il considerare una perdita breve come indicativa di commozione cerebrale ed una lunga come indicativa di contusione o di altre lesioni cerebrali traumatiche come suggerito da alcuni autori non trova condivisione dal punto di vista fisio-patologico[45]
L’amnesia si estende da un momento che precede il trauma fino al momento in cui si riacquista la capacità di formare tracce mnesiche consecutive. La durata di tale periodo, in particolare dell’amnesia anterograda, è l’indice più attendibile della gravità del danno commotivo.

 

Classificazione della gravità del trauma in base alla durata dell’amnesia post traumatica
Meno di 5 minuti	Molto lieve
Da 5 a 60 minuti	Lieve
Da 1 a 24 ore	Moderato
Da 1 a 7 giorni	Grave
Da 1 a 4 settimane	Molto grave
Oltre 4 settimane	Estremamente grave
Da Jennet B. Teasdale G. Manager Ent of head injuries  Philadelphia :FA Davis 1981

 

Vi sono svariati paradossi associati al dolore cronico post-traumatico del capo e del collo. La prevalenza appare elevata in alcuni paesi e bassa in altri; la comparsa di cefalea è spesso inversamente correlata alla severità del trauma subito. Infatti le cefalee susseguono a pazienti coscienti o che riacquistano immediatamente un normale stato di coscienza (traumi cranici minori) oppure in quei pazienti in cui si è avuta una temporanea interruzione della coscienza per pochi secondi o minuti, cioè quando il paziente ha avuto una commozione cerebrale. I sintomi della sindrome post-concussiva non si associano solitamente ad alterazioni strutturali, ed anche lesioni a livello della colonna cervicale talora decorrono senza sintomatologia.
Nella precedente classificazione IHS i criteri diagnostici delle cefalee secondarie variavano in notevole misura ed erano spesso poco esaustivi circa le caratteristiche della cefalea. Per quella attuale invece è stato deciso di standardizzare le procedure e, ove possibile, di fornire il maggior numero di tratti distintivi della cefalea in oggetto. Va comunque ricordato come, per molte delle forme secondarie, le caratteristiche cliniche della cefalea siano talora poco definite in letteratura e che, anche per quelle in cui vi è una buona descrizione, vi siano solo raramente caratteri distintivi specifici.

 

 

Classificazione ICHD-II

Nella classificazione ICHD-II (Tabella 21.1), le cefalee attribuite a traumi sono collocate nel gruppo 5 e sono caratterizzate dalla stretta relazione temporale con l'evento traumatico, in quanto insorgono alla ripresa dello stato di coscienza dopo il trauma (se vi è stata perdita di coscienza - pdc) o entro 7 giorni dal trauma stesso.
Nel caso delle forme acute, la cefalea regredisce entro 3 mesi, per le forme croniche persiste dopo 3 mesi dal trauma. Viene, inoltre, rivolta particolare attenzione al tentativo di quantificare l'entità dell'evento traumatico, attraverso la presenza dell'alterazione dello stato di coscienza, della durata della pdc, dell'amnesia post-traumatica, di una lesione cranio-encefalica e del punteggio alla scala di Glasgow (GCS).
Quest'ultima, elaborata nel 1974 da Tesdale e Jennet, tiene conto della validità di tre tipi di risposte che il paziente è in grado di dare in seguito a stimolazioni idonee: la prestazione verbale, l'apertura degli occhi e la reazione motoria. Secondo tali schemi, viene comunemente considerato grave il trauma cranico a cui corrisponde un punteggio inferiore a 8 nella GCS; moderato il trauma a cui corrisponde un punteggio compreso fra 9 e 12; lieve il trauma a cui corrisponde un punteggio uguale o superiore a 13 [5].

 

Tabella 21.1 Classificazione ICHD-II

 

Cefalea post-traumatica acuta

Cefalea post-traumatica acuta attribuita a un trauma cranico moderato o severo

Criteri diagnostici:

1. cefalea, senza caratteristiche tipiche note, che soddisfa i criteri C e D;
2. trauma cranico con almeno uno dei seguenti aspetti:
3. perdita di coscienza >30 minuti,
4. GCS <13,
5. amnesia post-traumatica >48 ore,
6. dimostrazione neuroradiologica di lesione traumatica cerebrale (ematoma cerebrale, emorragia intracerebrale e/o subaracnoidea, contusione cerebrale e/o frattura cranica);
7. la cefalea si sviluppa entro 7 giorni dopo il trauma o dopo aver riacquistato coscienza dopo il trauma cranico;
8. l'uno o l'altro dei seguenti aspetti:
1. la cefalea si risolve entro 3 mesi dal trauma cranico,
2. la cefalea persiste ma non sono ancora trascorsi 3 mesi dal trauma cranico.

Cefalea post-traumatica acuta attribuita a un trauma cranico lieve

Criteri diagnostici:

1. cefalea, senza caratteristiche tipiche note, che soddisfa i criteri C e D;
2. trauma cranico con almeno uno dei seguenti aspetti:
3. assenza di perdita di coscienza o perdita di coscienza di durata <30 minuti,
4. GCS ≥13,
5. sintomi e/o segni diagnostici di concussione;
6. la cefalea si sviluppa entro 7 giorni dopo il trauma;
7. l'uno o l'altro dei seguenti aspetti:
1. la cefalea si risolve entro 3 mesi dal trauma cranico,
2. la cefalea persiste ma non sono ancora trascorsi 3 mesi dal trauma cranico.

 

Cefalea post-traumatica cronica

 

Cefalea post-traumatica cronica attribuita a un trauma cranico moderato
o severo

Criteri diagnostici:

1. cefalea, senza caratteristiche tipiche note, che soddisfa i criteri C e D;
2. trauma cranico con almeno uno dei seguenti aspetti:
3. perdita di coscienza >30 minuti,
4. GCS <13,
5. amnesia post-traumatica >48 ore,
6. dimostrazione neuroradiologica di lesione traumatica cerebrale (ematoma cerebrale, emorragia intracerebrale e/o subaracnoidea, contusione cerebrale c/o frattura cranica);
7. la cefalea si sviluppa entro 7 giorni dopo il trauma o dopo aver riacquistato coscienza dopo il trauma cranico;
8. la cefalea persiste per oltre 3 mesi dal trauma cranico.

 

Cefalea post-traumatica cronica attribuita a un trauma cranico lieve

 

Criteri diagnostici:

1. cefalea, senza caratteristiche tipiche note, che soddisfa i criteri C e D;
2. trauma cranico con almeno uno dei seguenti aspetti:
1. assenza di perdita di coscienza o perdita di coscienza di durata <30 minuti,
2. GCS >13,
3. sintomi e/o segni diagnostici di concussione;
3. la cefalea si sviluppa entro 7 giorni dopo il trauma;
4. D. la cefalea persiste per oltre 3 mesi dal trauma cranico.

Caratteristiche cliniche ed epidemiologia

Se la prevalenza di cefalea life-time supera il 90% solo una parte della popolazione incorre in un traumatismo cranico e la cefalea a seguito di trauma cranico medio-lieve è tipico esempio di complesso sintomatologico privo di associazione a lesioni strutturali [6]. Le caratteristiche cliniche delle cefalee attribuite a traumi sono poco definite e in letteratura il loro profilo è, quando delineato, assai multiforme.
I molti sintomi sindromici possono essere suddivisi in somatici, psicologici e cognitivi. Tra i sintomi somatici, cefalea e vertigini sono i più comuni. 1 sintomi psicologici si manifestano spesso con depressione del tono dell'umore o variazioni del profilo di personalità. Il coinvolgimento cognitivo è solitamente riferibile a disturbi dell'attenzione e di concentrazione [7]. Evidenze istologiche di danno cerebrale, a seguito di traumatismo di entità medio-lieve, comprendono danno assonale a livello microscopico con retrazione assonale ed aggregazione imerogliale; tali alterazioni sono probabilmente conseguenti ad azioni meccaniche metaboliche conseguenti al trauma stesso [8].
Ad un trauma del cranio possono seguire svariati patterns algici: di tipo tensivo in più dell'80% dei casi e, più raramente, con caratteristiche di emicrania con o senz'aura, mentre solo eccezionalmente si manifestano sindromi cluster-like. Di frequente riscontro è la riaccensione od il peggioramento di pattems emicranici preesistenti all'evento cranio-traumatico.
Il dolore in queste forme è molto variabile in termini di qualità e severità e viene descritto dai pazienti come persistente, gravativo, pulsante, localizzato o diffuso, da lieve a severo, in pratica senza mai avere caratteristiche precise e distintive. Non è raro riscontrare una componente cervico-occipitale di tipo gravativo e una componente fronto-temporale di tipo pulsante; questo tipo di cefalea, che è anche la più disabilitante, assume un andamento quotidiano senza alcuna tendenza alla remissione.
Cefalee possono anche fare seguito a rapidi movimenti della testa e del collo (colpo di frusta), spesso occorsi per incidente automobilistico; negli Stati Uniti si registrano più di un milione di distorsioni del rachide cervicale per anno a seguito di incidentalità stradale [9]. L'incidenza del trauma cranico, rispetto alle altre cause, è difficile da determinare. Molti traumi del capo-collo sono lievi e non vengono riferiti al medico od alle autorità competenti e, quando lo sono, possiedono un'intrinseca   eterogeneità di popolazione.
È comunque possibile stimare l'incidenza di trauma cranico lieve nella popolazione americana in un range variabile da 200 a 400 per 100.000 abitanti [10]. Il dolore, nel traumatismo medio-lieve, ricorre nel 25% circa dei pazienti ma, considerando il primo giorno dopo il trauma, la percentuale sale al 62% e, durante la prima settimana, all'86%.
Una volta che una cefalea attribuita a trauma si è instaurata, i fattori precipitanti più comuni sono le improvvise variazioni di posizione o postura, gli sforzi o gli affaticamenti e le emozioni, sebbene in gran parte non se ne possano riconoscere di effettivamente causali. Tende solitamente a regredire con il riposo, la tranquillità e con i comuni farmaci analgesici. Dopo il trauma, il sintomo vomito è frequente in questi pazienti, anche in quelli con completo recupero della vigilanza entro un'ora, ed esso è più comune e severo nei bambini rispetto agli adulti [11].
Se è semplice stabilire una relazione tra la cefalea e il trauma, quando il dolore cefalico si sviluppa immediatamente o nei primi giorni dopo che si è verificato il traumatismo, ciò è molto più difficile quando la cefalea si struttura settimane o persino mesi dopo l'evento traumatico. Ad oggi, esordi tardivi di cefalee post-traumatiche con sicuro nesso di causa sono stati riportati in descrizioni aneddotiche, ma non in studi caso-controllo. In ogni caso la nuova classificazione non prevede esordio tardivo, oltre 17 giorni.
Sono stati riportati fattori di rischio per un outcome negativo dopo trauma cranico o cervicale. Le donne possiedono un maggior rischio di sviluppare una cefalea post-traumatica e l'incremento dell'età si associa a una meno rapida e/o completa risoluzione del sintomo. Fattori meccanici quali la posizione del capo al momento dell'incidente (ruotato od inclinato) aumentano il rischio di cefalea dopo il trauma [12, 13].
Una relazione lineare tra severità del trauma e gravità della sindrome post-traumatica non è stata ancora determinata in maniera conclusiva. Se fattori strettamente organici costituiscono la base patogenetica del dolore cefalico o del collo dopo l'incidente, ci si aspetterebbe ragionevolmente che l'entità del trauma si correli con l'incidenza e la prevalenza delle sindromi dolorose stesse.
Per contro non vi è una correlazione lineare e, sebbene in proposito vi siano dati controversi, molti studi suggeriscono che la cefalea post-traumatica è meno frequente quanto più è severo il traumatismo cranico e che una relazione causale tra trauma del cranio e/o del collo e cefalea, in taluni casi di traumatismo lieve, resta molto difficile da stabilire [14, 15]. La cefalea tende a manifestarsi più spesso a seguito di trauma commotivo, rispetto a traumatismi comportanti danno cerebrale strutturale ed è meno frequentemente presente in caso di lesioni alla TC del cranio ed in caso di prolungata amnesia post-traumatica [16].
Il numero di persone che sviluppa una cefalea cronica di genesi post-traumatica a seguito di trauma di entità medio-lieve, varia dal 30% al 90% a seconda delle casistiche e dei Paesi analizzati. Nella maggior parte dei Paesi circa un terzo dei pazienti riferisce cefalea a distanza di 6 mesi dall'incidente e, approssimativamente, un quarto dopo 4 anni [17].
Il ruolo dell'indennizzo in caso di persistenza di cefalea resta motivo di discussione, sebbene alcuni studi abbiano dimostrato una riduzione della cefalea in Paesi ove le vittime di incidenti non ricevono danni assicurativi. La "Cefalea cronica post-traumatica" (5.2) e la "Cefalea cronica dopo distorsione cervicale" (5.4) sono spesso parte della sindrome post-traumatica in cui la complessa interazione tra fattori organici e psicosociali è difficile da stabilire.
Comunemente, la cefalea post-traumatica è presente nel 50% dei pazienti incorsi in una concussione lieve e tende a scomparire nel corso del tempo e, a due mesi dal trauma, solo un terzo dei soggetti ancora la riferisce, sebbene un considerevole numero ne soffrirà ancora per molti mesi e addirittura per anni. Se i pazienti affetti da una forma di cefalea primaria preesistente sviluppino un'incidenza maggiore nello sviluppo di cefalee post-traumatiche non è ancora noto [18, 19].
Negli ultimi decenni, a seguito dell'aumento degli incidenti stradali, si è rilevato un incremento dell'incidenza di traumatismo cranio-cervicale (42%), con prevalente rischio per l'età compresa tra i 15 ed i 25 anni e per il sesso maschile. Altre cause di traumatismo sono riferibili a: cadute accidentali (23%), aggressioni (14%) e incidenti sportivi (6%). Sebbene sia difficile stabilire l'esatta epidemiologia della cefalea post-traumatica, in quanto i pazienti con trauma cranico lieve che possono successivamente sviluppare tale forma di cefalea di rado vengono ricoverati, si calcola che negli Stati Uniti l'incidenza della forma acuta sia di 200 casi ogni 100.000 abitanti, mentre in Europa, secondo i dati di uno studio condotto in Germania, si raggiungono i 350 casi su 100.000 abitanti. Inoltre, ogni anno negli USA si registrano 400.000 nuovi casi di cefalea post-traumatica cronica ed in Germania oltre 60.000. La vasta portata del fenomeno impone la necessità di effettuare una corretta diagnosi e di impostare un adeguato e precoce intervento terapeutico atto ad evitare la cronicizzazione.
Quando una nuova cefalea si verifica per la prima volta in stretta relazione temporale a un evento traumatico noto, essa è codificata come cefalea secondaria attribuibile a un trauma; diverso è, invece, il caso di un paziente affetto precedentemente da una cefalea primaria che peggiora in stretta relazione temporale con il manifestarsi di un'altra patologia, nel nostro caso il traumatismo. Se nella precedente classificazione IHS si concludeva che solo una nuova cefalea poteva essere diagnosticata come secondaria, quella attuale ha evidenziato come ciò risulti inaccettabile in talune situazioni: ad esempio, un paziente che nel corso della vita ha avuto rari attacchi emicranici e che dopo un trauma cranico inizia ad avere attacchi emicranici disabilitanti plurisettimanali.
In accordo con il precedente sistema classificativo, questo paziente poteva solo ricevere la diagnosi di emicrania, mentre la nuova classificazione prevede l'esistenza di cefalee primarie che vengono significativamente peggiorate in stretta correlazione temporale con altri disordini che, sostenuti da buone evidenze scientifiche, siano a loro volta in grado di causare cefalea.
È quindi possibile oggi formulare due diagnosi: quella della cefalea primaria e la diagnosi della cefalea secondaria, limitando il problema codificativo alla decisione di usare la prima soltanto o se affiancare a essa la cefalea secondaria. Fattori che supportano l'uso di due diagnosi sono:

1. una relazione temporale veramente stretta;
2. un marcato peggioramento della cefalea primaria;
3. le prove che l'altro disordine è in grado di aggravare la cefalea primaria nel modo osservato;
4. la remissione della cefalea a seguito di terapia o a seguito della cessazione dell'altro disordine.

In molti casi di cefalea secondaria, la diagnosi è definita solo quando la cefalea si risolve o migliora nettamente nell'arco di un certo periodo di tempo a seguito dell'effettivo trattamento o della spontanea remissione della patologia causale e, in questi casi, questa relazione temporale è parte essenziale dell'evidenza di causa.
Non è così nel caso delle cefalee attribuite a trauma: se la causa è, infatti, determinata dalla stretta relazione temporale con l'evento traumatico, la cefalea dopo un trauma può spesso persistere ben oltre tre mesi dal trauma determinando una diagnosi di "Cefalea cronica post-traumatica" (5.2). In ogni caso, fino a che non è trascorso il tempo predefinito di tre mesi, si parla di "Cefalea post-traumatica acuta" (5.1). Identiche procedure diagnostiche si applicano per i traumatismi della colonna cervicale.

 

Patogenesi

L'esatta fisiopatologia della cefalea post-traumatica non è nota, ma probabilmente differenti meccanismi algogeni entrano in gioco di volta in volta a determinare un particolare aspetto clinico; per quanto queste cefalee siano presumibilmente una risposta organica al trauma, la loro persistenza cronica in taluni pazienti richiede altre spiegazioni.
È stato ipotizzato in passato che una sindrome post-concussiva potesse essere, almeno in parte, la conseguenza di un danno del tronco encefalico e della sostanza bianca, sulla base di esperimenti condotti su animali. Tale teoria appare oggi non sostenibile, a fronte del notevole numero di osservazioni che mostrano una mancanza di correlazione tra sindrome postraumatica, in particolare la cefalea, e severità del trauma subito. La cefalea post-traumatica acuta, che fa seguito a un trauma cranico o a un colpo di frusta con variabile componente di torsione, è verosimilmente il risultato di impulsi algogeni somatici multisegmentali che nascono da muscoli, legamenti e dischi intervertebrali e da fibre dì nervi simpatici che penetrano nel midollo cervicale tramite le fibre C dei rami dorsali di C2-C5, convergendo nel nucleo caudale del trigemino.
Questa convergenza crea possibili basi neuro-anatomiche che consentono al dolore cervico-nucale di riferirsi in regione frontale e viceversa. Altra interpretazione vede una compressione traumatica delle fibre di C2 a livello dell'articolazione atlanto-assiale ed ancora il coinvolgimento del nervo vertebrale con concomitante ischemia nei territori di pertinenza dell'arteria vertebrale. Sempre nella cefalea post-traumatica acuta con caratteristiche simili a quelle della cefalea tensiva, vi potrebbe essere un'anomalia del sistema antinocicettivo serotoninergico discendente, analogamente a quanto ipotizzato per la forma primaria [20, 21].
Il dolore, specie quello cronico, può essere influenzato quantitativamente e qualitativamente da svariati fattori psicologici e cognitivi [22]. Infatti, una cronicizzazione della cefalea post-traumatica è stata correlata non solo allo stato psicologico esistente al momento dell'osservazione, ma anche a un tratto di personalità preesistente al trauma stesso.
L'aspettativa di dolore e l'attenzione riposta possono prolungare ed amplificare la sintomatologia algica, mentre una riduzione dell'attesa di dolore e la distrazione possono comportare un effetto opposto. Tali variazioni sono inevitabilmente determinate da dinamiche sociali e culturali [23]. Pazienti con dolore cronico hanno evidenziato una maggior incidenza di aspetti psicopatologici rispetto a popolazioni di controllo libere da dolore e. soggetti con cefalea cronica post-traumatica hanno elevati livelli di alterazioni psicologiche [24].
Sebbene una variazione psicologica sia spesso aspetto direttamente correlato al traumatismo cranio-encefalico e/o al colpo di frusta cervicale, tali sintomi sembrano essere consequenziali al dolore cronico piuttosto che ad un tratto psicopatologico preesistente al trauma stesso [25, 26].
Sono stati riportati diverse variazioni fisiologiche encefaliche dopo traumatismo cranico, tutte però aspecifiche. Studi SPECT, PET e rCBF hanno evidenziato una riduzione del consumo di glucosio e della perfusione ematica in alcune aree cerebrali di soggetti affetti da cefalea cronica post-traumatica; trattasi comunque di lavori condotti in aperto e su casistiche ridotte [27-29].
Una differente perfusione ematica interemisferica è stata inoltre individuata in un'elevata percentuale di pazienti affetti da cefalea cronica post-traumatica, come anche in soggetti emicranici [30]. Segnalato inoltre un aumento in latenza della P300 ai potenziali evocati evento-correlati [30].

Diagnosi

La diagnosi si basa sulla verifica dei criteri IHS, attraverso una dettagliata anamnesi, un esame generale e neurologico completi e l'esecuzione delle opportune indagini neuroradiologiche, strumentali e di laboratorio. Il processo diagnostico dovrà escludere altri tipi di patologia quali emorragia cerebrale, ematomi epidurali e subdurali, ipotensione liquorale, trombosi venose, epilessia, processi occupanti spazio. Inoltre si dovrà porre attenzione alla possibilità di simulazioni e di reazioni psichiche di conversione.
Poiché non esiste un esame o un test in grado di diagnosticare la cefalea post-traumatica, la scelta degli esami da richiedere dovrà essere guidata dai dati clinico-anamnestici. L'esecuzione di una TC cranio con finestre ossee, da ritenersi inemendabile, potrà identificare fratture della volta o della base oltre che ematomi, contusioni focali, idrocefalo.
La RM dell'encefalo è più sensibile per evidenziare contusioni focali non emorragiche.
Quando si associa anche trauma distorsivo cervicale, è opportuno effettuare una radiografia cervicale con differenti proiezioni per ricercare eventuali fratture e lussazioni. La radiografia cervicale dinamica in flessione ed estensione è utile per evidenziare segni indiretti di lesioni ligamentose o danni strutturali, come una spondilolistesi in fase dinamica. Non bisogna trascurare lo studio dell'articolazione atlanto-epistrofea per diagnosticare eventuali fratture del dente o lussazioni.
L'elettroencefalogramma, pur non trovando indicazione routinaria nella valutazione della cefalea post-traumatica, può talora evidenziare, in fase precoce, anomalie lente più o meno lateralizzate ed aspecifiche, che tendono a normalizzarsi entro un tempo variabile da poche ore fino ad alcune settimane. Ovviamente, tale indagine riveste invece ruolo preminente nel sospetto di patologia epilettica o quando si siano avute o persistano modificazioni dello stato di vigilanza e di coscienza precedenti o susseguenti al trauma cranio encefalico.
Anomalie dei potenziali evocati acustici sono state rilevate nel 10-20% dei soggetti affetti da sindrome post-traumatica, in correlazione con una perdita di coscienza più prolungata, ma senza relazione con la presenza di sintomi vertiginosi.
Il potenziale evocato P300 è stato, invece, messo in relazione con le funzioni cognitive ed è stato osservato che la sua ampiezza tende a decrescere con il ridursi dei livelli di attenzione. La sua utilità nella valutazione dei deficit attentivi mnesici, spesso lamentati dai pazienti con cefalea post-traumatica, non è ben definita, in quanto le modificazioni di ampiezza correlano anche con i punteggi riportati dai pazienti nelle scale di valutazione dell'ansia.
L'elettronistagmografia mostra reperti anomali nel 40-50% dei casi di trauma cranio-cervicale. Nei soggetti che, oltre ad una cefalea, lamentano sintomi vestibolari, le prove caloriche ed i test rotazionali andrebbero sempre effettuati, in quanto le prime sono positive in circa il 63% dei casi di colpo di frusta e il 68% dei casi di trauma cranico, mentre i secondi mostrano anomalie nel 56% dei pazienti con colpo di frusta e nell'83% di quelli con trauma cranico.
Quando vi sia il sospetto di deficit mnesici è utile la somministrazione di opportuni test neuropsicologici (specie di attenzione selettiva), i cui risultati vanno comunque interpretati con cautela e sempre rapportati ai dati clinico-strumentali per la possibile influenza di fattori psicologici. Infatti, i pazienti con cefalea post-traumatica mostrano una maggiore prevalenza di disturbi psicopatologici rispetto a individui con altri tipi di cefalea e a pazienti con altre forme di dolore cronico, sebbene non sia stato definito uno specifico pattern psicopatologico di fondo in questi pazienti [32, 33].

 

Altre forme di cefalea del gruppo 5

Cefalea acuta attribuita a distorsione del rachide cervicale
(colpo di frusta)

Criteri diagnostici:

1. cefalea, senza caratteristiche tipiche note, che soddisfa i criteri C e D;
2. storia di trauma distorsivo del rachide cervicale (o colpo di frusta) ‑ improvviso e significativo movimento di accelerazione/decelerazione del collo - associato temporalmente a dolore del collo;
3. la cefalea si sviluppa entro 7 giorni dopo il trauma distorsivo cervicale;
4. uno o più dei seguenti aspetti;
5. la cefalea si risolve entro 3 mesi dal trauma distorsivo cervicale,
6. la cefalea persiste ma non sono ancora trascorsi 3 mesi dal trauma cervicale.

Cefalea cronica attribuita a distorsione, del rachide cervicale
(colpo di frusta)

Criteri diagnostici:

1. cefalea, senza caratteristiche tipiche note, che soddisfa i criteri C e D;
2. storia di trauma distorsivo del rachide cervicale (o colpo di frusta) - improvviso e significativo movimento di accelerazione/decelerazione del collo - associato temporalmente a dolore del collo;
3. la cefalea si sviluppa entro 7 giorni dopo il trauma distorsivo cervicale;
4. la cefalea persiste per oltre 3 mesi dal trauma cervicale.

Cefalea attribuita a ematoma intracerebrale post-traumatico

Cefalea attribuita a ematoma epidurale

Criteri diagnostici:

1. cefalea a esordio acuto, senza caratteristiche tipiche note, che soddisfa i criteri C e D;
2. evidenza alle neuroimmagini di ematoma epidurale;
3. la cefalea si sviluppa da pochi minuti a 24 ore dopo la formazione dell'ematoma;
4. uno o più dei seguenti aspetti:
5. la cefalea si risolve entro 3 mesi dopo evacuazione chirurgica dell'ematoma,
6. la cefalea persiste ma non sono ancora trascorsi 3 mesi dall'evacuazione chirurgica dell'ematoma.

 

Cefalea attribuita a ematoma subdurale

Criteri diagnostici:

1. cefalea a esordio acuto o graduale, senza caratteristiche tipiche note, che soddisfa i criteri C e D;
2. evidenza alle neuroimmagini di ematoma subdurale;
3. la cefalea si sviluppa entro 24-72 ore dopo la formazione dell'ematoma;
4. uno o più dei seguenti aspetti:
5. la cefalea si risolve entro 3 mesi dopo evacuazione chirurgica dell'ematoma,
6. la cefalea persiste ma non sono ancora trascorsi 3 mesi dall'evacuazione chirurgica dell'ematoma.

Cefalea attribuita ad altri traumi del capo e/o del collo

Cefalea acuta attribuita ad altri traumi del capo e/o del collo

Criteri diagnostici:

1. cefalea, senza caratteristiche tipiche note, che soddisfa i criteri C e D;
2. evidenza di traumi cranici c/o del collo di un tipo non descritto in precedenza;
3. la cefalea si sviluppa in stretta relazione temporale al trauma cranico c/o del collo, e/o esiste altra evidenza per stabilire la relazione causale con il trauma;
4. uno o più dei seguenti aspetti:
5. la cefalea si risolve entro 3 mesi dal trauma cranico e/o del collo,
6. la cefalea persiste ma non sono ancora trascorsi 3 mesi dal trauma cranico e/o del collo.

Cefalea cronica attribuita ad altri traumi del capo e/o del collo

Criteri diagnostici:

1. cefalea, senza caratteristiche tipiche note, che soddisfa i criteri C e D;
2. evidenza di traumi cranici c/o del collo di un tipo non descritto in precedenza;
3. la cefalea si sviluppa in stretta relazione temporale al trauma cranico c/o del collo, e/o esiste altra evidenza per stabilire la relazione causale con il trauma;
4. la cefalea persiste per oltre 3 mesi dal trauma cranico e/o del collo.

Cefalea post-craniotomia

Cefalea acuta post-craniotomia

Criteri diagnostici:

1. cefalea di intensità variabile, più severa nell'area della craniotomia, che soddisfa i criteri C e D;
2. craniotomia non eseguita per il trauma cranico;
3. la cefalea si sviluppa entro 7 giorni dalla craniotomia
4. uno o più dei seguenti aspetti:
5. la cefalea si risolve entro 3 mesi dalla craniotomia,
6. la cefalea persiste ma non sono ancora trascorsi 3 mesi dalla craniotomia.

Cefalea cronica post-craniotomia

Criteri diagnostici:

1. Cefalea di intensità variabile, più severa nell'area della craniotomia, che soddisfa i criteri C e D;
2. craniotomia non eseguita per il trauma cranico;
3. la cefalea si sviluppa entro 7 giorni dalla craniotomia;
4. la cefalea persiste per oltre 3 mesi dalla craniotomia.

La valutazione medico legale

La valutazione del grado invalidante delle cefalee deve tener conto unicamente degli aspetti dinamico-relazionali dell’affezione mediante la valutazione della frequenza, dell’intensità e della risposta alla terapia degli attacchi cefalalgici sulla base di una accreditata documentazione medica.
La cefalea post traumatica può comportare lo “stravolgimento dell’agenda” del soggetto, della quotidianità, il “non fare” o il “non poter più fare” o “il dover fare diversamente” sono tutti riflessi degli aspetti personali dinamico-relazionali (rectius, dinamico-esistenziali) della vita del danneggiato: dunque, danno biologico sotto il profilo dinamico.
Giova ricordare al riguardo che le voci della tabella di Legge del Danno Biologico INAIL, vigente nell’infortunistica del lavoro, a differenza dei comuni Barèmes civilistici [40, 41, 46], contengono qualcosa in più, vale a dire gli aspetti “dinamico-relazionali” (D.Lgs 38/2000, art.13 punto 2 lett.a). Quindi al fine di assicurare interpretazioni oggettive ed il più possibile corrette, la valutazione INAIL, nelle forme da noi descritte, deve far propri tali aspetti [45], in quanto i pazienti affetti da emicrania, oltre alla compromissione dell’attività lavorativa, possono presentare una riduzione dello standard qualitativo della sfera esistenziale.
Ad un trauma del cranio possono seguire svariati patterns algici: a tipo tensivo (in più dell'80% dei casi) e, più raramente, con caratteristiche di emicrania con o senz'aura, mentre solo eccezionalmente si manifestano sindromi cluster-like. Di frequente riscontro è la riaccensione od il peggioramento di patterns emicranici preesistenti all'evento cranio-traumatico.
Il dolore in queste forme è molto variabile in termini di qualità e severità e viene descritto dai pazienti come persistente, gravativo, pulsante, localizzato o diffuso, da lieve a severo, in pratica senza mai avere caratteristiche precise e distintive. Non è raro riscontrare una componente cervico-occipitale di tipo gravativo e una componente fronto-temporale di tipo pulsante; questo tipo di cefalea, che è anche la più disabilitante, assume un andamento quotidiano senza alcuna tendenza alla remissione.
L’accertamento del nesso causale richiede un dinamico rigorismo metodologico medico-forense e pur risultando utile la valutazione a posteriori dell’inquadramento lesivo dell’evento traumatico, essa non appare più importante della classificazione del disturbo che, di preferenza, dovrebbe essere appannaggio di centri di rilevanza Nazionale per lo studio delle cefalee.
Nel Dlgs 38/2000 non esiste un riferimento specifico alla cefalea, bensì il sintomo è inglobato in genere nei disturbi facenti parte della sindrome soggettiva del traumatizzato cranico (voce 182, fino a 4%) ovvero agli esiti di distorsione del rachide cervicale (voce 199, fino a 4%).
Nella cefalea “post-commotiva” il sintomo può essere sia localizzato alla parte colpita che generalizzato; esso viene descritto in genere come un dolore continuo, pulsante, martellante, lancinante come senso di pressione o di cerchio alla testa. In genere questi pazienti mal sopportano il rumore, l’eccitazione emotiva e la folla. Il quadro clinico può essere completato da tensione emotiva, inquietudine, frammentazione del sonno, difficoltà di concentrazione, sensazione di nervosismo, affaticamento, preoccupazione, apprensione. L’analogia di questi sintomi con quelli della nevralgia del trigemino (voce 173 della Tabella delle menomazioni INAIL con grado di menomazione fino al 20%) risulta evidente, per cui in questi ultimi casi la valutazione può superare il 4% e, riteniamo, possa attestarsi tra il 6 ed il 20%. Nei traumi cranici più gravi il disturbo in genere viene assorbito dal complesso menomativo interessante le funzioni cognitive o i deficit neurologici. Molto importante come riferimento per la valutazione è da considerare la classificazione della Regione Lombardia, contenuta nelle linee guida in tema di Invalidità Civile, di cui alla Circolare appresso meglio definita. In essa difatti sono associate molto opportunamente le cefalee primarie con le nevralgie essenziali, tra cui quella trigeminale.
Come riferimento al medico valutatore, ove siano sussistenti i presupposti per il superamento della soglia del 4%, facciamo nostri, i moderni barème proposti dalla Regione Lombardia ed esplicitati nella circolare del 14 dicembre 2006, n. 30 ("indicazioni operative per la valutazione delle cefalee nell'ambito dell'invalidità civile"), pubblicata sul B.U.R. Lombardia, 15 gennaio 2007, S.O. n. 3. I barèmes sono stati emanati per l’uso in invalidità civile, con l’ottimo fine di aggiungere alla classificazione di cui al D.M. 5 febbraio 1992 e D.M. 14 giugno 1994, una tabella orientativa quale strumento utile per l'accertamento (sulla base della ICHD-II, 2004) e per la valutazione percentualistica delle "cefalee".

CEFALEE PRIMARIE E NEVRALGIE ESSENZIALI (Reg. Lombardia)

 

La strutturazione della tabella prende in considerazione la frequenza e intensità degli attacchi e la risposta alla terapia. La documentazione necessaria per la valutazione in termini medico legali, è rappresentata dal presupposto che la cefalea sia comprovatamente in essere, trattata sotto il profilo diagnostico-terapeutico presso un centro accreditato e qualificato per almeno un anno. Ciò significa che non è possibile accettare come cefalea una semplice rappresentazione sintomatologica soggettiva che duri da un mese o da pochi mesi e non sia suffragata da questo indispensabile periodo di osservazione presso uno dei centri di rilevanza nazionale accreditato per la cure delle cefalee. Tali Centri seguono questi pazienti e possono rilasciare le certificazioni utili sia per le commissioni d’invalidità civile che per gli accertamenti in sede INAIL.
I quattro livelli di gravità indicati dalla tabella lombarda [47] sopra riportata  e riferiti all’invalidità civile sono:
livello A: (forme episodiche a frequenza di attacchi medio-bassa e soddisfacente risposta al trattamento) con invalidità 0-15%;
livello B1 (forme episodiche a frequenza di attacchi medio-alta e scarsa risposta al trattamento) con invalidità 16-30%;
livello B2 (forme croniche con risposta parziale al trattamento) con invalidità 16-30%;
livello C (forme croniche refrattarie al trattamento) con invalidità 31-46%.
Le forme episodiche comprendono: emicrania senza e con aura, cefalea di tipo tensivo frequente, cefalea a grappolo episodica, Hemicrania parossistica episodica, nevralgia del trigemino e altre nevralgie del capo.
Le forme croniche includono:  emicrania cronica, cefalea cronica quotidiana con o senza uso eccessivo di farmaci, cefalea a grappolo cronica, Hemicrania parossistica cronica, SUNCT (Short-lasting Unilateral Neuralgia with Conjunctival injection and Tearing), Hemicrania continua, NDPH (New Daily Persistent Headache), nevralgia del trigemino e altre nevralgie del capo croniche.
Per i criteri diagnostici di queste forme di cefalea si rimanda alla Classificazione Internazionale delle Cefalee (Headache Classification Subcommitteee of The International Headache Society 2004. The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 24 ,suppl 1: 1-160).
La fascia di valutazione da noi proposta (6-20%) consente al medico-legale di graduare caso per caso all’interno del tetto, ovvero del range prefissato, il grado percentuale più rispondente al pregiudizio dell’integrità dell’individuo e quindi a personalizzare il danno nell’ottica della compromissione dinamica.
Applicando i criteri della classificazione clinica della citata tabella della regione Lombardia, riteniamo che le forme “B1” possono essere percentualizzate con un 6%, le altre “B2 e C” in un range del 7-20%. L’intervallo di valori proposto si ritrova spesso anche nei Barèmes stranieri.
Tutto quanto finora considerato, trova massimo conforto nel paragrafo dedicato da CIMAGLIA e ROSSI alla valutazione delle nevralgie trigeminali post-traumatiche, facente parte del noto testo “Danno biologico Le tabelle di Legge” (45), che costituisce una sorta di regolamento di applicazione della tabella del danno biologico e aspetti correlati. Se ne riporta il passo saliente: “Il termine nevralgia del trigemino è riferito essenzialmente all'affezione idiopatica, che è la forma più frequente. La sua manifestazione clinica si caratterizza per l'insorgenza di dolore alla stimolazione di specifiche aree cutanee (trigger), per il carattere parossistico della sensazione dolorosa, per l'interessamento costante (almeno nelle fasi iniziali) di una sola branca del nervo, per l'assenza di segni di sofferenza del nervo nelle fasi intercritiche. Il parametro per la comprensione della gravità del quadro è costituito dalla frequenza delle crisi, ma trattandosi di un dato esclusivamente anamnestico esso deve essere corroborato, nella valutazione a fini medico-legali, dalla raccolta di informazioni e documentazione inerente il tipo e la posologia della terapia medica, il numero e la frequenza delle visite specialistiche, l'eventuale indicazione a trattamenti chirurgici. La nevralgia del V nervo cranico di natura secondaria comprende anche le forme di genesi traumatica di nostro attuale interesse; per esse si fa riferimento alla possibilità che validi traumi cranici - soprattutto fratturativi - possano determinare lesioni del nervo. In tale caso la sintomatologia algica non ha, di norma, i caratteri parossistici - essendo descritta come un dolore sordo e subcontinuo - e si associa a deficit sensitivi o motori nel territorio di innervazione del trigemino”.
È evidente che la scelta della valutazione percentuale all’interno di una fascia deve derivare da un ponderato studio delle caratteristiche cliniche e disfunzionali del signolo caso, ma anche da un’attenta comparazione con i valori tabellati assegnati alle menomazioni del sistema nervoso e psichico.
Riteniamo che i Barèmes proposti rappresentino un modo per porre rimedio alla “esuberanza” e alla difformità delle valutazioni, a volte eccessiva, specie tra chi ha diversa cultura metodologica e differente competenza in materia di valutazione del danno. È questo l’aspetto più significativo del nostro lavoro: la materia non ha univocità risolutoria, il dibattito deve rimanere costantemente aperto ed eventuali contrasti derivano unicamente dal desiderio di tutelare gli attesi diritti del cittadino infortunato  nell’ambito della corretta applicazione dei principi clinici e dei criteri di giudizio propri della medicina legale.

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Fonte: http://web.mac.com/pugliamed/iWeb/pugliamed/Medicina%20Legale_files/Cefalea%20post-traumatismi%20del%20capo%20e-o%20del%20collo.doc

link sito web: http://web.mac.com/pugliamed/

Autori: ***G. Satriani **M. Puglia *B.Giordano

 

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