Dolore toracico

 

 

 

Dolore toracico

 

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Dolore toracico

 

Il Dolore Toracico
Per dolore toracico si intende un dolore localizzato dal mento all’ombelico, perché il dolore toracico comprende anche il dolore in regione epigastrica che è una zona abbastanza importante in quanto qualsiasi reazione cardiaca che riguarda soprattutto la parete anteriore del cuore, si può manifestare come dolore epigastrico, tipo dolore da ulcera gastrica, o dolore da colica biliari.

Cause più frequenti del dolore toracico.

Le cause di dolore toracico si dividono in due gruppi:

 

• dolore toracico dovuto a ischemia miocardica
• dolore toracico non dovute ad ischemia  miocardica

Le cause principali che portano al dolore toracico non dovute ad ischemia miocardica possono essere:

• esofagite da reflusso esofageo: ECG normale, pirosi, aumenta con il decubito supino  ma anche con lo sforzo come l’angina. E’ causa frequente di dolore toracico.
• embolia polmonare: ECG può somigliare a infarto della parete inferiore, iperventilazione, dispnea senza segni di congestione polmonare, ipossia, ipocapnia.

 

Battiti ectopici: dolore transitorio nella regione dell’apice

 

• Pneumotorace: dispnea, auscultazione , RX , monolaterale, legato ai movimenti respiratori
• Dissezione dell’aorta: dolore grave con localizzane variabile, RX: slargamento mediastino, nuova insufficienza aortica, nella tipo A con ostruzione coronaria DX segni di IMA infero posteriore.
• Pericardite: dolore influenzato dalle variazione di postura e dal respiro, suoni di sfregamento, ST sopraslisvellato senza reciproco ST sottoslivellato.
• Pleurite: dolore puntorio con il respiro, tosse, RX tipico.
• Psichiatrico: continua sensazione di pesantezza alla gabbia toracica non correlata all’esercizio fisico, ECG normale.

Il dolore toracico è abbastanza frequente e comporta tutta una serie di diagnosi differenziali.
Altre cause sono: dolore condrocosatale risvegliabile alla palpazione, influenzato dai movimenti del torace, ulcera peptica, colecistite, pancreatite, l’infarto inferiore può simulare un addome acuto
etilismo, soggetti giovani con alterazioni del comportamento da ubriachezza,herpes zoster ECG normale, parestesie prima della eruzione cutanea.
Se andiamo a vedere l’epidemiologia del dolore toracico, si nota come sia difficile e complesso diagnosticare un dolore toracico.
 
Chi fa diagnosi di dolore toracico?

• Il 20% il medico di casa
• Il 60% il personale che soccorre il paziente
• Il 69% durante il trasporto e il percorso
• Il 45% dal medico del DEA

Come si valuta il dolore toracico?
Bisogna guardare alcuni sintomi che sono caratteristici:

• intensità del dolore
• durata del dolore
• localizzazione: se il dolore è o non irradiato e se cambia con la postura  o i movimenti
• se è influenzato da cibi e bevande antiacidi
• se risponde ai nitrati: aspirina

Oltre ai sintomi dobbiamo guardare i sintomi associati:

• Pallore
• Diaforesi
• Cute fredda
• Nausea e vomito
• Dispnea

Se arriviamo a una diagnosi di dolore viscerale, diciamo che è cardiaco, può essere:

• ischemico: infarto miocardico acuto o sindrome coronarica acuta
• non ischemico: miocardite, pericardite, cardiomiopatia

Il dolore che ci interessa di più è il dolore cardiaco ischemico.

               La società italiana ed europea di cardiologia ha localizzato una serie di linee guida per classificare il percorso del paziente con dolore toracico

 

Possiamo pensare di avere 5 porte e una scala diagnostica.
Le porte sono:

• casa
• medico di famiglia
• 118
• ambulanza
• ospedale

Il percorso diagnostico va dal sospetto, alla diagnosi sino ad arrivare alla diagnosi definitiva.
A seconda della sensibilità o dei parametri che si riesce a rilevare in queste situazioni, si organizza un percorso.

La prima porta : il paziente.
Bisogna sensibilizzare il paziente che ha dolore toracico per una legge biologica: più il tempo passa dall’insorgenza di un dolore cardiaco, maggiore è il tessuto cardiaca che si danneggia.
Il tempo di insorgenza tra sintomo e richiesta d’aiuto ha una significativa variabilità.

Tempo tra insorgenza dei sintomi e richiesta di aiuto

a)  60 minuti se a casa
b) 30 minuti se su luogo di lavoro o luogo pubblico: i testimoni si spaventano e chiamano immediatamente l’ambulanza e viene subito inviato all’ospedale.
c) una minoranza di pazienti aspetta da 2 a 6 ore
Quali sono i fattori che influenzano il tempo di richiesta di aiuto?
   1.   presenza di un familiare
   2.   stato emotivo
3.   età
4.  condizione sociale
5.  severità e modalità di insorgenza dei sintomi

• educazione del paziente

La prontezza della diagnosi e del trattamento salva la vita

 

• I sintomi toracici possono indicare una condizione patologica seria pericolosa per la vita

• I sintomi variano individualmente e possono presentarsi come : dolore toracico, oppressione, dispnea, pesantezza toracica, fastidio

 

• Il dolore può irradiarsi al braccio, alla mandibola, al collo o posteriormente

• L'insorgenza dei sintomi può essere improvvisa, graduale o intermittente: la più pericolosa è quella intermittente

 

• Altri sintomi di accompagnamento possono svelare una patologia più grave.
• Il dolore che varia con gli atti respiratori, che è localizzato, che varia con l'assunzione di cibo

      con la posizione del corpo indica una condizione patologica meno severa.

Una condizione patologica può essere severa se :

• Interrompe la normale attività
• Si accompagna a sudorazione fredda, nausea, vomito, sensazione di venir meno, ansietà/paura: caratteristica del dolore cardiaco; il dolore cardiaco comporta una partecipazione emotiva abbastanza evidente.

Cosa fare ?

• Chiedere immediatamente consiglio al medico
• Non aspettare che i sintomi scompaiano: questi sono un cattivo indice di rischio
• Prendere subito una compressa di aspirina

L’aspirina dà un immediato effetto sulla disaggregazione delle piastrine; impedisce o previene la formazione di ulteriore trombosi a livello delle coronarie. Esistono altri farmaci alternativi all’aspirina, ma quest’ultima in tutto il mondo è il farmaco più sicuro ed efficace che disaggrega subito le piastrine.
La seconda porta : il medico di famiglia
Il problema del medico di famiglia è che non può far molto; quando chiamato da un paziente con dolore toracico acuto  il massimo che un medico di famiglia può fare è un triage telefonico e chiamare un'ambulanza, in quanto se i sintomi cardiaci sono iniziati da almeno un’ora, il paziente è a rischio di aritmie pericolose per la vita.
L'esame fisico soltanto contribuisce in scarsa misura alla diagnosi di infarto (tranne in casi shock).
La diagnosi si fa come in caso di shock cardiogeno.
Se si sospetta un attacco cardiaco si può dare un nitroderivato a breve emivita, qualora il paziente non sia ipoteso o bradicardico.
L'aspirina va sempre somministrata, la morfina va presa in considerazione a seconda dell'intensità del dolore e dell'ansia.
Il medico di famiglia é obbligato a restare con il paziente almeno fino all'arrivo dell’ automedica
o dell’ambulanza.

La terza porta: 118

Il ruolo dell’operatore è di fondamentale importanza.
Qual è il ruolo dell’operatore?

Valuta i segni e i sintomi per attribuire la priorità: quando c’è dolore toracico come principio di comportamento invia subito ambulanza quando sono presenti le seguenti condizioni:

• dolore o fastidio toracico che dura da più di 15 minuti ed è ancora presente al momento della richiesta di soccorso.
• localizzazione del dolore in qualsiasi punto del torace incluso collo, braccia, torace posteriore, addome superiore.
• presenza di sintomi associati quali sudorazione, nausea, vomito.

Questo è quello che la risposta dà l’emergenza in termini di assistenza.

L'informazione da parte dei pazienti o dei testimoni può essere incompleta e generare incomprensioni.
Il livello di preparazione e l'esperienza dell'operatore ha un ruolo fondamentale nello stabilire il codice di intervento.
La centrale operativa stabilisce:

• identificazione del problema a livello di sintomi, non di diagnosi
• valutazione dell'urgenza e attribuzione di priorità di intervento
• decidere una risposta adeguata all'urgenza ed all'evento
• fornire istruzioni telefoniche per gestire un determinato evento

Quali sono i fattori che indicano un percorso veloce?

• età superiore a 30 anni
• sensazione di attacco anginoso o attacco cardiaco simile a un precedente evento (il paziente ha sempre ragione)
• irradiazione tipica del dolore
• episodi di perdita di coscienza

La quarta porta: l’ambulanza
L’equipaggio dell’ambulanza deve correggere le funzioni vitali alterate e stabilizzare le condizioni cliniche, iniziare le procedure diagnostiche (ECG) e il trattamento della sintomatologia (morfina, ossigeno); in medicina d’emergenza, la procedura dell’infarto cardiaco si chiama MONA (Morfina, Ossigeno, Nitroderivato, Aspirina);  questo previene il danno permanente.
Quali sono i provvedimenti da prendere?
Quando ci sono questi sintomi, dolore toracico continuo e ingravescente associato a dispnea, sudorazione, astenia, irradiato, attacchi ricorrenti che sono congrui con il dolore toracico si ha un rischio elevato con la massima priorità :

•  la respirazione è aumentata (normalmente sono 16 atti al minuto)
• il paziente è dispnoico
•  usa i muscoli diaframmatici per respirare
•  lo stato di coscienza si deprime
•  l’ECG registra le alterazioni del tratto ST non diagnostico per aritmia, disturbi di conduzione o blocco AV, tachicardia ventricolare
• la saturazione di ossigeno è < del 90%

La priorità va elevata quando sussistono fattori di rischio Cardiovascolare :

• Età > 50 anni per i maschi e di 60 anni per le femmine
• Ipertensione
• Diabete
• Familiarità per patologia coronarica

Cosa si fa?

Subito mettere un catetere venoso, perché il paziente si può shockare, attaccarlo al monitor e defibrillarlo quando ci sono complicanze aritmiche.

L’eventuale trombolisi fa parte di un protocollo terapeutico concordato con la U.O. cardiologica di riferimento che riceve il tracciato ECG e dà la disposizione. Trova indicazione in presenza di disfunzione ventricolare sinistra e quando l’evento ischemico si verifica in zona lontana dallo ospedale.
La trombolisi è la somministrazione di farmaci che sciolgono il trombo; si somministra un bolo di questo farmaco e basta quello per dare una scoagulazione completa. Ovviamente non si può fare in tutti i casi (emorragia cerebrale recente, ulcera sanguinante).
I nitroderivati (Cavasin) come la nitrogligerina, sono farmaci che danno una vasodilatazione importante e si può assumere per via sublinguale dando immediatamente vasodilatazione.
Cosa succede quando c’è vasodilatazione? 
La vasodilatazione induce una diminuzione del lavoro cardiaco, perché il flusso sanguigno va contro i tubi dilatati, resistenze diminuite e migliora il flusso coronarico.
I beta bloccanti sono farmaci che bloccano i recettori dell’adrenalina o della noradrenalina (ormoni che vengono scaricati in risposta allo stress, al dolore toracico, all’ansia , alla preoccupazione) preveniamo un ulteriore danno ischemico e proteggiamo il cuore da aritmie che può scatenare l’ischemia stessa.
Altrimenti la cosa che si può fare è quella che viene fatta nella Regione Liguria: trasmettere in telemetria l’ECG all’Unità Coronarica; se l’Unità Coronarica lo reputa urgente, il paziente non passa dal Pronto Soccorso, ma viene trasportato direttamente in Emodinamica per eseguire la coronarografia, o l’angioplastica . Si riesce a portare il paziente dal luogo dell’incidente alla sala di  Emodinamica in 40-45 minuti; con questo sistema la sopravvivenza è aumentata.
Quinta porta: DEA Ospedale
Gli obiettivi del trattamento del paziente in un Pronto Soccorso sono:

• Correggere le  alterazioni delle  funzioni vitali
• Stabilizzare le condizioni del paziente
• Prevenire le complicazioni e il danno permanente
• Iniziare le procedure diagnostiche
• Iniziare il trattamento

Le procedure diagnostiche hanno lo scopo di :

Identificare precocemente i pazienti ad alto rischio di vita per inserirli subito nel percorso veloce

• Individuare i pazienti con poca o nessuna possibilità di avere in corso una condizione patologica che lo ponga a rischio di vita.

L’ECG è importante perché identifica precocemente i pazienti con ischemia miocardica, individua aritmie, ipertrofia ventricolare sinistra, blocchi di branca, sovraccarico ventricolare destro in caso di embolia polmonare.
La sensibilità dell’ECG nel rilevare l’ischemia è stata riportata inferiore al 50% e dal 2 al 4% di pazienti con dolore toracico possono essere dimessi dal DEA con IMA in evoluzione.
Vuol dire che il primo ECG non si considera mai definitivamente diagnostico, ma viene ripetuto a distanza di 6-8 ore o se il paziente accusa di nuovo dolore. Solo il 30-40% dei ricoverati con dolore toracico che sviluppano infarto presentano ECG iniziale all’ingresso in DEA. con le alterazioni caratteristiche che sono il tratto ST sopraslivellato che è il marcatore più sensibile e specifico di infarto miocardico conseguente a una condizione ischemica o coronarica.
I marcatori da danno miocardico sono molto importanti, perché come già visto prima l’ECG iniziale a volte non è diagnostico e i disturbi che lamenta il paziente a volte lasciano molti dubbi. E’ utile valutare i marcatori da danno miocardico.
Importanza dei marcatori di danno miocardico
La valutazione clinica del paziente con dolore toracico ha spesso un valore limitato dalla scarsa specificità della sintomatologia.
La presenza di valori elevati di questi marcatori conclude, secondo le  Società Cardiologiche americana ed europea, quella che è la definizione dell’IMA, definito come un aumento e diminuzione dei marcatori di danno miocardico accompagnato da almeno una delle seguenti condizioni:

• Sintomi di ischemia
• Onde Q patologiche di nuova insorgenza
• Variazioni ischemiche del tratto ST ( elevazione e depressione)
• Intervento sulle arterie coronarie

Il nuovo approccio clinico prende in considerazione la stratificazione del rischio e attribuisce in questo processo un ruolo fondamentale ai marcatori di danno miocardico.
Abbiamo :

• marcatori precoci: Isofome, mioglobina; la mioglobina è elevata all’inizio dell’insorgenza a 2-4 ore e a 6-12 ore per poi tornare a livelli normali.
• marcatori intermedi: CK-MB, TnI, TnT; già elevati in condizione di base o nelle 2-4, 6-12 ore o nelle 12-24 ore. Questi marcatori sono specifici per il muscolo cardiaco e non per il muscolo scheletrico.
• marcatori tardivi: TnI, TnT

La determinazione contemporanea di tre biomarcatori TnI, PCR e BNP consente una miglior stratificazione del rischio cardiaco e quindi la possibilità di programmare in futuro piani terapeutici
individualizzati.
Approccio con multipli marcatori nelle sindromi coronariche acute con tratto S-T non elevato
TnI e TnT = necrosi miocardica

PCR = infiammazione- lesione di placca-trombosi

BNP = Sovraccarico ventricolare sinistro; severità dell’insulto ischemico
Come valutare la pressione nel dolore toracico.

L’andamento della pressione varia individualmente; nella 1° fase dell’infarto, quando il paziente è stressato, la pressione può essere elevata; quando si abbassa la pressione, cioè diventa emodicamente instabile, è un segno prognostico infausto, nel senso che si sta sfasciando il ventricolo sinistro e quindi deve scattare la strategia terapeutica. Se arriva il paziente con dolore toracico e presenta pressione bassa, va subito in emodinamica perché l’obiettivo immediato è stappare la coronaria e ripristinare il flusso e consentire al ventricolo di contrarsi in maniera fisiologica.

 

fonte: http://www.laurea-tsrm.unige.it/Senior/Emergenze/Il%20Dolore%20Toracico.doc

link sito web: http://www.laurea-tsrm.unige.it/

Autore del testo: non indicato nel documento di origine

 

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