Igiene

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Igiene

IGIENE

Di Giancarlo Icardi

Epidemiologia è un termine composto derivante dall’unione di tre parole greche:

Epi (Epi) = su o nel

Demos (Demos) = popolo

Logos (Logos) = studio

cioè “studi sulla (nella) popolazione”

quindi lo studio dell’epidemiologia a differenza del medico che vede e studia il singolo paziente l’epidemiologo si propone di andare a vedere l’insieme delle problematiche in campo sanitario non più sul singolo paziente ma bensì su tutta la popolazione riportando quindi dei dati riferiti a tutta la popolazione

Epidemiologia

Volendo darne una definizione schematica possiamo definirla come:

“branca delle scienze mediche che ha per oggetto”:

1) lo studio dello stato di salute e di malattia di popolazioni umane in rapporto con i fattori genetici (quindi predeterminati), l’ambiente e le abitudini di vita,

2) con il fine di individuare i fattori positivi, quindi migliorativi per la salute, di benessere e quelli causali delle malattie

3) le loro modalità di intervento

4) le condizioni che ne favoriscono o ne ostacolano l’azione dei fattori positivi o dei fattori causali delle malattie

Epidemiologia generale e prevenzione delle infezioni e malattie infettive

Dovendo trattare l’argomento di “Epidemiologia Generale e la prevenzione delle malattie infettive” dobbiamo parlare di un primo punto che ricopre un ruolo molto importante che è la “Catena Infettiva”.

Nell’ambito della catena infettiva distinguiamo: un Serbatoio di infezione, delle vie di trasmissione di quella che può essere la malattia infettiva e per completare il triangolo ci vogliono i soggetti ricettivi cioè quei soggetti suscettibili di ammalarsi di quella determinata malattia o infezione.

Il serbatoio di infezione parlando di catena infettiva può essere l’uomo o un animale o entrambe. Il serbatoio definisce quella che è la fonte di contagio che può essere materiale biologico quali le feci, il sangue, la saliva, ecc.
In base a quella che è la fonte di contagio si definisce la via di trasmissione di una determinata malattia.
Una cosa importante, parlando di malattia infettive e di prevenzione, è che se abbiamo delle infezioni in cui l’unico serbatoio è l’uomo allora potremo tendere come obbiettivo ultimo a far si che eliminando il microrganismo dall’unico serbatoio, cioè l’uomo, possiamo arrivare ad eradicare la malattia.
Oggi l’unica malattia che siamo riusciti ad eradicare è il vaiolo.
Eradicare significa far scomparire dalla faccia della terra un determinato microrganismo e questo si può raggiungere solo per quei virus o quei batteri che riconoscono come unico ospite l’uomo.

Quando si parla di eliminazione si intende invece la scomparsa di un determinato microrganismo da una determinata zona geografica.

Quando si parla invece di controllo si intende la limitazione dei danni fatti da un determinato microrganismo.
Un nuovo termine indrodotto recentemente è “Estinzione” in quanto per esempio per quanto riguarda il vaiolo in realtà si può parlare di eradicazione ma non di estinzione in quanto in qualche laboratorio sono ancora conservati alcuni campioni del virus selvaggio.
Considerando il serbatoio umano possiamo distinguere il soggetto ammalato e il portatore (vedi Schema successivo).

nel caso del soggetto ammalato abbiamo una prima fase di incubazione seguita dalla forma acuta che può evolvere in guarigione (quasi sempre) o in malattia cronica cioè alla persistenza dell’infezione caso su tutti l’HIV. Nel caso dello stato portatore si possono avere portatori transitori, che sono portatori solo durante la malattia, o persistenti cioè i portatori cronici.

La differenza tra malattia e infezione è relativamente sottile, infatti le persone possono acquisire l’immunità ammalandosi di una certa malattia ed alcuni invece risultano avere gli anticorpi pur non essendosi mai ammalati e quindi in questo secondo si sono fatti una infezione venendo a contatto con il virus. Per esempio nel caso dell’epatite B su dieci persone che vengono a contatto con il virus sette sviluppano l’infezione e solo tre sviluppano la malattia.

Di seguito abbiamo il concetto sviluppato in modo schematico:

Abbiamo il contatto con il microrganismo e si parla di infezione inapparente oppure si parla di malattia acuta. L’infezione inapparente può portare alla clearence microbica o all’infezione cronica. Così come nel caso di malattia acuta si può guarire oppure si può morire. Anche nel caso della malattia acuta può portare all’infezione cronica. In entrambe i casi quando si raggiunge lo stadio di infezione cronica si può diventare portatore sano o asintomatico ma può altresì evolvere il malattia cronica.

Per quanto riguarda le Vie di Trasmissione ci servono in quanto in base a quello che è il liquido biologico possiamo definire la modalità di trasmissione della malattia: Aerodiffusione (goccioline di saliva), Catena orofecale (microrganismi eliminati con le feci es.le salmonellosi), Via sessuale (sperma o secreto vaginale), Via parenterale (apparente; inapparente), Via materno-fetale (o via verticale), Vettori cioè quelle malattie che riconoscono dei vettori quali gli animali (es. la malaria ha come vettore la zanzara). Per completare la catena di trasmissione dobbiamo avere i così detti soggetti recettivi cioè soggetti suscettibili alla malattia. Nella popolazione dei soggetti recettivi giocano un ruolo primario i “Fattori Demografici” e quella che in italia prende il nome di immunità di gruppo che significa che maggiore è il numero dei soggetti immuni e minore è la probabilità che una certa malattia possa espandersi. Un indice utilizzato è il cosidetto RD0 che rappresenta il tasso teorico di una infezione. Ogni microrganismo ha un proprio RD0. Il virus della SARS, per esempio, ha un RD0 (2) e non avendo un vaccino per contrastarla si è dovuti ricorrere a diverse strategie di contenimento. Cosa significa avere un RD0=3 ? significa che per ogni caso di contagio, in presenza di una popolazione suscettibile, si ha la diffusione su altre tre persone ed ognuna di queste persone contagia altre tre persone (quindi nove) e così via. Il vaiolo aveva un RD0=6-7 e tramite le vaccinazioni di massa si è riusciti ad eradicarlo. In realtà l’indice RD0 ci serve anche per sapere quante persone si devono immunizzare in un certo gruppo per interrompere la catena infettiva. Questo ci dice che in nella realtà non serve immunizzare il cento per cento di una popolazione per interrompere la catena infettiva, infatti se su una popolazione di 100 persone 80 sono immunizzate e 20 sono sensibili in qualche modo le ottanta persone immunizzate a livello teorico (percentuale) fungono da scudo alla diffusione della malattia anche per le venti persone sensibili. Per il vaiolo si è dimostrato che per l’interruzione della catena infettiva ne bastava vaccinare almeno il 70-75%. Nel caso di serbatoio diverso dal solo essere umano l’immunità di gruppo non ha più ragione di essere. Quindi la vaccinazione obbligatoria o almeno raccomandata come si può comprendere nel caso dell’immunità di gruppo diventa un atto fondamentale.

come si può notare dal grafico precedente, che ci da una idea sull’andamento dei casi di morbillo, l’andamento ci dimostra come tra ogni picco epidemico di norma intercorrono 2-3 anni. Un andamento di questo tipo prende il nome di “Endemico-Epidemico” che significa che il morbillo come altre malattie infettive è sempre presente nella popolazione (endemico) che ciclicamente si ripresenta con un numero superiore di casi rispetto agli anni precedenti (epidemia) questo accade se non si fa nessun tipo di intervento oppure quando si vaccina troppo poco. In realtà dopo ogni picco si ha una riduzione di persone sensibili in quanto tutti quelli che si sono ammalati hanno acquisito gli anticorpi. Il problema si ripresenta per le nuove generazioni che non essendo vaccinate sono comunque terreno fertile per la successiva epidemia. Una buona vaccinazione richiederebbe un interessamento dell’80% della popolazione suscettibile per interrompere la catena infettiva ma purtroppo ciò non accade e quindi l’unico risultato e quello di spostare l’età dell’infezione quindi anziché avere casi di morbillo nei primi anni di vita li abbiamo negli anni successivi.

MODI DI COMPARSA DELLE MALATTIE INFETTIVE NELLA POPOLAZIONE

ENDEMIA: situazione di costante presenza della malattia (e di circolazione dell’agente patogeno) in seno alla popolazione. Andamento a cicli poliennali

EPIDEMIA: numero di casi inconsueto che si presentano nella popolazione o in un gruppo di individui entro un arco di tempo generalmente breve

PANDEMIA: epidemia che va oltre i confini di un Paese e dilaga a livello mondiale (pandemia influenzale, SARS, ecc)

CASI IMPORTATI: casi di malattia (causata da un microrganismo non abitualmente presente nel Paese) e contratti all’estero.

La vaccinazione ha certamente degli effetti collaterali che sono prevedibili ma non prevenibili e si possono avere anche degli eventi avversi gravi che per fortuna sono rari e per il calcolo delle probabilità non sconsigliano l’uso della vaccinazione.

Profilassi generale delle malattie da infezione; Notifica; Isolamento

quindi gli interventi di profilassi generale sono: la notifica, l’accertamento, l’isolamento e le misure contumaciali con al finalità di identificare e circoscrivere i serbatoi e le fonti di contagio. Come nel caso della SARS in cui pur non avendo vaccino si è riusciti tramite la notifica, l’accertamento e l’adozione di misure contumaciali a contenere la pandemia.

La Frase “Educazione sanitaria” posta in calce allo schema precedente non vuol dire informare le persone ma vuol dire modificare i comportamenti errati perché non basta riconoscere le situazioni di rischio bisogna anche adottare le necessarie precauzioni per evitare di trovarsi in situazioni di rischio aumentato.

NOTIFICA DELLE MALATTIE INFETTIVE

Ha una duplice finalità:

Innescare l’indagine epidemiologica e l’applicazione delle misure di profilassi da parte dell’A.S.L. (che è la parte fondamentale)

Statistico-epidemiologica

E’ obbligatoria da parte del medico ed è attualmente regolata dal D.M. 15 Dicembre 1990 e successive modifiche che cita:

Visti gli articoli 253 e 254 del testo unico delle leggi sanitarie, approvato con regio decreto 27 luglio 1934, n.1265, e successive integrazioni e modifiche;
Visto i regio decreto 9 febbraio 1901, n. 45, che ha approvato il Regolamento generale sanitario;
Visto il decreto ministeriale 5 luglio 1975 concernente l’elenco delle malattie infettive e diffusive che danno origine a misure di sanità pubblica e successive modifiche;
Vista la legge 23 dicembre 1978, n. 833, di istituzione del Servizio Sanitario Nazionale;
Fermo restando l’obbligo per il medico di notificare all’autorità sanitaria competente qualunque malattia infettiva e diffusiva o sospetta di esserlo, di cui sia venuto a conoscenza nell’esercizio della sua professione;
Riconosciuta la necessità di aggiornare e modificare, alla luce delle attuali esigenze di controllo epidemiologico e di integrazione del sistema informativo sanitario nazionale, l’elenco delle malattie infettive e diffusive che danno origine a particolari misure di sanità pubblica;
Sentito il parere del Consiglio Superiore di Sanità
Decreta:
Art. 1
Ai sensi e per gli effetti degli articoli 253 e 254 del testo unico delle leggi sanitarie, approvato con regio decreto 27 luglio 1934, n. 1265, permane l’obbligo di notifica, da parte del medico, di tutti i casi di malattie diffusive pericolose per la salute pubblica; le unità sanitarie locali, a loro volta, sono tenute a comunicare le informazioni, ricevute dai medici, secondo le modalità di cui all’allegato.
Art. 2
Il presente decreto entrerà in vigore dopo tre mesi dalla sua pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana.

Roma, 15 dicembre 1990 Il Ministro: De Lorenzo

E’ importante il concetto che la qualunque malattia infettiva è pericolosa per la salute pubblica.

MODALITA’ DI NOTIFICA DI ALCUNE MALATTIE INFETTIVE E DIFFUSIVE
Il medico che nell’esercizio della sua professione venga a conoscenza di un caso di qualunque malattia infettiva e diffusiva o sospetta d’esserlo, pericolosa per la salute pubblica, deve comunque notificarla all’autorità sanitaria competente (tramite apposito modulo attualmente via Fax).
MODALITA’ GENERALI DELLA NOTIFICA
Si precisa che il medico è tenuto ad effettuare la notifica indicando la malattia sospetta o accertata, gli elementi indicativi del paziente, gli accertamenti diagnostici eventualmente effettuati, la data di comparsa della malattia.
In ogni regione dovrà essere previsto un modulo di segnalazione da parte del medico che diagnostica il caso, contenente i dati prima precisati di spettanza del medico stesso, rispondente a criteri di uniformità e semplicità, tali da garantire una corretta rilevazione dei dati.

Malattie infettive per le quali è prevista una particolare modalità di notifica

Classe Ia - Malattie per la quale si richiede segnalazione immediata o perché soggette al Regolamento Sanitario Internazionale o perché rivestono particolare interesse:

Colera

Febbre gialla

Febbre ricorrente epidemica

Febbri emorragiche (febbre di Lassa, Marburg, Ebola)

Peste

Poliomielite

Tifo esantematico

Botulismo

Difterite

Influenza con isolamento virale

Rabbia

Tetano

Trichinosi

Classe 2a - Malattie rilevanti perché ad elevata frequenza e/o passibili di interventi di controllo:

Blenorragia

Brucellosi

Diarree infettive non da salmonelle

Epatite virale A

Epatite virale NANB

Epatite virale non specificata

Febbre tifoide

Legionellosi

Leishmaniosi cutanea

Leishmaniosi viscerale

Leptospirosi

listeriosi

Meningite ed encefalite acuta virale

Meningite meningococcica

Morbillo

Parotite

Pertosse

Rickettsiosi diversa da tifo esantematico

Rosolia

Salmonellosi non tifoide

Scarlattina

Sifilide

Tularemia

Varicella

Classe 3a - Malattie per le quali sono richieste particolari documentazioni:

AIDS

Lebbra

Malaria

Micobatteriosi non tubercolare

Tubercolosi

Classe 4a - Malattie per le quali alla segnalazione del singolo caso da parte del medico deve seguire la segnalazione della U.S.L. solo quando si verificano focolai epidemici:

Dermatofitosi (tigna)

Infezioni, tossinfezioni ed infestazioni di origine alimentare

Pediculosi

Scabbia

Classe 5a - Malattie infettive e diffusive notificate all’U.S.L. e non comprese nelle classi precedenti, zoonosi indicate dal regolamento di polizia veterinaria di cui al decreto del Presidente della Repubblica 8 febbraio 1954, n. 320;

le classi sopra citate sono suddivise in base alla gravità della malattia non tanto per quanto riguarda il singolo individuo ma bensì per quanto riguarda i problemi legati alla sanità pubblica.

In generale quindi la notifica non ha tanto uno scopo statistico epidemiologico ma ha lo scopo di consentire alle ASL possa porre in essere tutte quelle misure che servano a mantenere la salute della popolazione.

MODALITA’ E TEMPI DI NOTIFICA DELLE M. INFETTIVE DA PARTE DEL MEDICO (I)

Classe 1a = notifica da parte del medico alla A.S.L., per telefono, telegramma, (fax), entro 12 ore dal sospetto di un caso di malattia.

Classe 2a = notifica da parte del medico alla A.S.L., per le vie ordinarie entro 2 giorni dall’osservazione del caso.

La notifica è obbligatoria quando sussistono almeno tutti i criteri specificati sull’apposito modulo e contrassegnati con la X per ogni malattia.

E’ importante quindi la tempestività in quanto se non c’è tempestività e rapidità l’intervento potrebbe risultare vano.

Criteri diagnostici

Non sono importanti per lo scopo di questo corso

MODALITA’ E TEMPI DI NOTIFICA DELLE M. INFETTIVE DA PARTE DEL MEDICO (II)

Classe 3a = sono previste schede di notifica particolari per le singole malattie che indicano anche i criteri diagnostici (es. l’AIDS)

Classe 4a = alla segnalazione del singolo caso da parte del medico deve seguire la segnalazione da parte dell’A.S.L. (alla Regione, Ministero della Sanità, I.S.S., I.S.T.A.T.) solo quando si verificano focolai epidemici (Scabia)

Flusso delle notifiche delle malattie infettive in Italia

Oggi il Ministero della Salute deve trasmettere a sua volta i dati a livello Europeo.

Questi dati sono disponibili in Internet collegandosi alla banca dati del SIMI (Sorveglianza Italiana Malattie Infettive) sul portale dell’Istituto Superiore della Sanità (ISS) e qui si può effettuare qualsiasi tipo di interrogazione anche a livello regionale.

Anche nel caso della Rosolia abbiamo un andamento endemico epidemico e dal punto di vista della prevenzione ci interessa dal punto di vista della rosolia congenita in quanto contratta in gravidanza può portare dall’aborto spontaneo fino a quella si chiama “triade di Greig” dal nome dell’oculista australiano che la scoperta che è sordità, cecità e cardiopatia.

Per la parotite l’andamento epidemiologico è ancora peggio in quanto l’attuale vaccino trivalente morbillo, parotite e rosolia che funziona bene contro il morbillo (95% a una dose e 98% due dosi) altrettanto bene contro la rosolia ma contro la parotite il livello di successo è molto basso.

Per la difterite l’andamento è decisamente migliore in quanto si è vaccinato bene e tanto e con il vaccino che funziona. Questa vaccinazione è obbligatoria fin dagli anni 30’ ma gli effetti si sono visti più avanti fino ad azzerarsi ai giorni nostri.

Per il tetano non è come per la difterite in cui c’è solo l’uomo come serbatoio e di conseguenza non è possibile interrompere la catena infettiva tanto che ogni anno si hanno circa 100 casi di infezione. In particolare questi casi si hanno nelle donne di età avanzata in cui la vaccinazione non è di norma ne praticata ne obbligatoria. Nel tetano si di norma un tasso di letalità intorno al 50%.

Per la pertosse fino agli anni 95 si ha un andamento simile a quello della parotite e la rosolia. Da quando è stato introdotto il vaccino difterite, tetano, pertosse acellullare e la quasi totalità dei genitori ha vaccinato i propri figli si ha praticamente l’azzeramento della malattia. Bisogna tenere presente che di pertosse si può morire nei primi anni di vita. (vaccino esavalente)

La poliomielite grazie a campagne di vaccinazione negli anni 70 siamo passati a zero casi

Epatite B si sono vaccinati 0-14 anni ma soprattutto per l’epatite B si hanno come fattori di rischio la tossico dipendenza e i rapporti sessuali in cui si è avuta la massima incidenza negli anni 90 tra 15 e i 24 anni e dopo neanche 10 anni dall’introduzione della vaccinazione obbligatoria dei dodicenni stiamo praticamente azzerando l’infezione.

Discorso a parte per quanto riguarda la varicella infatti, a differenza del morbillo (dal latino piccolo morbo) rimane tra quelle sostanzialmente endemica (i casi sono almeno 30-40 volte superiori a quelli riportati).

La varicella è una infezione virale che appartiene alla famiglia degli herpes, ha come unico serbatoio di infezione l’uomo e quindi la sua trasmissione e interumana (da uomo a uomo). E’ tra le principali forme nosocomiali di origine virale e generalmente si presenta in una forma benigna nell’immunocompetente . Provoca una infezione latente e come tutti gli herpes virus si va ad annidare nei gangli nervosi dove può rimanere latente per tutta la vita del soggetto oppure può manifestarsi in età adulta sotto forma di herpes zoster. La varicella può complicare in rari casi attraverso una super infezione batterica. L’indice di diffusione (RD0) è pari a 10 e questo spiega la rapidità di contagio.
(slide 36 carta identità)

La varicella ha circa due settimane di incubazione (max 21 gg) durante la quale si succedono diverse fasi.
(Slide 37)

come già detto l’infezione virale di norma sviluppa la malattia solo nel 30% dei casi nella varicella invece si ha un’alta espressività clinica (vescicole, bolle, ecc.) l’eccezione è quando non si ha la manifestazione clinica, tanto è vero che il criterio anamnestico di richiedere ai genitori se il figlio ha avuto o meno la varicella ha un’altissima valore predittivo positivo (99%). Nel morbillo questo non accade in quanto la manifestazione clinica non è altrettanto certa.
La malattia varicella di norma regredisce in circa 10-14 giorni e guarisce, rimanendo latente. La morte per varicella è un evento estremamente raro.

La Sieroprevalenza per anticorpi anti VZV indicata nella tabella che segue sta ad indicare quante persone hanno gli anticorpi della varicella in rapporto all’età.
(slide 38)

anche se recentemente è stato messo a disposizione un vaccino per la varicella questa rappresenta ancora un grosso problema di Sanità Pubblica in Italia, dovuti:
1) A causa dell’elevata incidenza (500.000 casi stimati per anno di cui 400.000 in età pediatrica) dove con incidenza si intende il numero di nuovi casi in un certo periodo mentre quando si parla di “prevalenza” si intende tutti i casi di malattia denunciati in una certa popolazione.
2) A causa delle complicanze (3-5% dei bambini sani (0-14 anni di età))

In sintesi si può calcolare che in Italia la varicella provochi:

Circa 1 caso di varicella al minuto
Circa 1.400 casi di varicella al giorno
Dalle 7 alle 11 ospedalizzazioni al giorno

In conclusione possiamo dire:

Per il livello di controllo delle altre malattie dell’infanzia (raggiunto grazie alle vaccinazioni) se escludiamo la parotite il cui vaccino risulta inefficiente, la varicella risulta la malattia esantematica più frequente e sempre più segnalata.
Nonostante la relativa benignità la percezione nell’opinione pubblica è quella di una “malattia fastidiosa”, per la Sanità pubblica, in relazione alle sue complicanze, quella di un “problema emergente”
Le conoscenze epidemiologiche costituiscono la base per poter effettuare scelte di strategie di profilassi corrette da un punto di vista sanitario (abbiamo vaccini efficaci, livelli soglia di copertura, strategie vaccinali differenziate) ed economico

L’atteggiamento della Sanità pubblica è quello di utilizzare al meglio il nuovo vaccino in modo gratuito ai 12-14 anni raccomandandolo a tutti i genitori.
Nella politica vaccinale si pensa di coinvolgere anche il 10-15% di persone adulte che ancora non sono venute a contatto con il virus della varicella, in particolare per i pazienti immuno-depressi che sono maggiormente soggetti alle complicanze.

Malattie a trasmissione aerea

Come tutti sanno gli operatori sanitari nel loro lavoro devono attuare procedure o precauzioni standard che consentono di limitare moltissimo la possibilità di contagio attraverso sangue e/o liquidi organici in genere. Molto meno considerate sono invece le precauzioni per le patologie trasmissibili per via aerea (es. TBC). Quindi partendo da queste considerazioni andiamo a considerare per prima cosa la dimensione delle particelle trasmissibili per via area in rapporto al loro comportamento a livello delle vie respiratorie.
(SLIDE 41)

analizzando i meccanismi di aereo diffusione
(SLIDE 42)

(slide 43) Proiezione di goccioline salivari

Come si può vedere dallo schema nello starnuto la produzione di FLUGGE è molto maggiore del parlato
(Slide 44)

Nel parlato le goccioline sono comunque molto grosse ed essendo più pesanti e con meno energia cinetica fanno poca strada. Con lo starnuto invece le dimensioni si riducono notevolmente ed inoltre avendo più spinta raggiungono distanze maggiori. Per la tosse abbiamo un comportamento intermedio.
Partendo da queste considerazioni andiamo a vedere quali sono le Principali misure utili a ridurre il rischio di aereo diffusione delle infezioni in rapporti ai diversi ambienti possibili:

Ambiente esterno:

Meccanismi naturali di diluizione e disinfezione

Ambienti confinati a uso abitativo:

Evitare l’affollamento

Cubatura e ventilazione rapportabile al grado di affollamento

Ambienti confinati di interesse sanitario:

Sale Operatorie

Locali per ricovero dei pazienti infetti (da specifiche patologie)

Locali per la manipolazione di agenti microbici (livello di protezione da 1 a 4) per il bacillo di coke e 3

Locali per il confezionamento di farmaci sterili

Condizionamento con sterilizzazione dell’aria immessa
Misure antipolvere
Misure individuali (mascherine, etc.)

Prevenzione della trasmissione degli agenti infettanti: catena orofecale

INFEZIONI A CATENA DI TRASMISSIONE ORO-FECALE (feco-orale)

(per gli anglosassoni = malattie delle 4 F)

FECES

FOODS (and WATER)

FINGERS

FLIES

Principali microrganismi che si trasmettono per via oro-fecale

SALMONELLE ENTEROVIRUS

SHIGELLE VIRUS EPATITE A

VIBRIO CHOLERAE VIRUS EPATITE E

VIBRIO PARAHAEMOLITICUS ROTAVIRUS

ESCHERICHIA COLI (PATOGENI) AGENTE DI NORWALK

CAMPYLOBACTER JEJUNI ASTROVIRUS

ETC. ETC.

ENTAMEBA HISTOLYTICA TENIE

GIARDIA - LAMBLIA OSSIURI

BALANTIDIUM COLI BOTRIOCEFALO

ETC. ETC.

Principali malattie i cui agenti etiologici si trasmettono con la catena oro-fecale

batteriche Shigelle; Salmonelle minori; E.coli patogeno;

Campylobacter; Yersinia enterocolitica;etc.

DIARREE virali Rotavirus; Norwalk ag.; Astrovirus; etc.

protozoarie Entamoeba histolytica; Giardia Lamblia; Balantidium C.

Quadri clinici specifici

FEBBRE TIFOIDE

COLERA

POLIOMIELITE

EPATITE A

Localizzaioni d’organo extra-intestinali

MENINGITE enterovirus, salmonelle

MIOCARDITE coxsachiae B

POLMONITE salmonelle

In particolare la diarrea oltre ad essere causa di molti fastidi per i turisti che si recano all’estero è causa di morte per le popolazioni africane per più di 2 milioni di bambini per diarrea di origine virale.

Il rotavirus è il più frequente in età pediatrica. Si sta cercando di sintetizzare un vaccino per il rotavirus con vari insuccessi.
Il Norwalk è quello che a causato problemi su quella nave…

PREVENZIONE GENERALE MALATTIE A CATENA ORO-FECALE

MISURE ISTITUZIONALI

COMPORTAMENTI INDIVIDUALI

Comportamenti individuali importanti ai fini della prevenzione della trasmissione delle malattie a catena oro-fecale

Lavarsi frequentemente le mani; sempre dopo avere utilizzato i servizi igienici.
Curare la conservazione degli alimenti.
Porre attenzione ai cibi e bevande consumati fuori dall’abitazione, specie in Paesi a basso livello socio-economico

Le regole sotto il rubinetto

Lavarsi le mani - tempo complessivo almeno 30 secondi.

Uno studio ha dimostrato che è il tempo minimo per eliminare i batteri. Lavarle per meno di 5 secondi è quasi come non lavarle.

Non dimenticarsi le unghie, sotto le quali albergano più facilmente i germi.

Usare acqua corrente, possibilmente caldo-tiepida.

Usare il sapone.

Strofinarle insieme per 10-15 secondi

Sciacquare tutta la superficie delle mani.

Asciugarle bene, partendo dal braccio e procedendo verso le dita.

Le Epatiti Virali Epidemiologia e prevenzione

Nella classificazione delle epatiti siamo arrivati alla lettera “G” in realtà manca la lettera “F” in quanto il virus che era stato classificato come Epatite F si è pio rivelato una bufala.
Abbiamo le epatiti a trasmissione oro-fecale che sono le epatiti A e E ed abbiamo le epatiti a trasmissione parenterale (apparente e non apparente) che sono l’epatite B, l’epatite C e l’epatite “Delta” che in realtà è un viroide che utilizza parti di un altro virus, in particolare l’involucro esterno del virus dell’epatite B, per replicarsi provocando una co-infezione B+Delta contemporaneamente. La seconda evenienza era la sovra infezione Delta nel caso in cui si era in presenza di un portatore dell’epatite B. Un esempio classico poteva essere: Tossico dipendente portatore asintomatico di Epatite B che attraverso una siringa infetta si inietta, oltre all’eroina, il virus dell’epatite Delta il quale trova terreno fertile per replicarsi.
Per l’epatite B e l’epatite C è escluso sperimentalmente la trasmissione per via oro-fecale in quanto esiste una sostanza a livello gastrico che inattiva completamente il virus dell’epatite B e anche se nessuno lo ha mai sperimentato per l’epatite C si da per scontato. L’unica possibilità di contrarre l’epatite B o C per via orale è quello di avere lesioni tali da consentire una trasmissione per via parenterale.
Per quanto riguarda il virus dell’epatite G oggi come oggi non sembra avere un’importanza clinica si è solo riscontrato un peggioramento nell’evoluzione dell’infezione nel caso di infezione da epatite C.

Parlando dell’epatite A abbiamo vissuto le quattro età in Italia

Fino agli anni ‘70 : l’età dell’ampia circolazione del virus

restando solo sulle prime due colonne possiamo notare come nel 77 dal 20,1% nei bambini siamo arrivati al 97,9% degli adulti, quindi quasi la totalità della popolazione quarantenne era venuta in contatto con il virus dell’epatite A.
Ai giorni nostri la percentuali dei bambini, anche grazie alle migliori condizioni igienico sanitarie e socio economiche, come si può vedere è calata di molto e per effetto “corte” la percentuale di soggetti che nel 77 era venuta a contatto con il virus si è spostata via via in età adulta.

Anni ‘80 - ’90 : l’età della progressiva riduzione

Migliori condizioni igienico-sanitarie

Migliori condizioni socio-economiche

Cambiamenti demografici (famiglie meno numerose)

L’Epatite A nei Paesi industrializzati:

I miglioramenti igienico-sanitari hanno ridotto l’incidenza dell’infezione.

I livelli di immunità naturalmente acquisita sono diminuiti.

La suscettibilità all’infezione è aumentata.

L’età media degli infettati sta aumentando.

La severità della malattia è direttamente proporzionale all’età del soggetto infetto.

Epatite virale A

Modalità di trasmissione

Da persona a persona: contatti stretti in ambito familiare, in scuole materne, etc. (incubazione da un minimo di 15 gg ad un max di 45 gg)

Parenterale (rara): tossicodipendenti e.v., emofilici (in quanto il trattamento per l’inattivazione degli emoderivati non funzionava per l’epatite A)

Principali fattori di rischio

Consumo di frutti di mare

Viaggi in aree ad elevata endemia

Contatto con caso acuto (appartenente allo stesso gruppo famigliare)

Il Presente : l’età del controllo

Ulteriore riduzione dei casi di malattia utilizzando al meglio la vaccinazione.

Abbiamo un vaccino inattivato che funziona molto bene.

il titolo minimo proteggente nei confronti dell’epatite A è 20 mUI/ml ampiamente inferiore ai valori ottenuti nel campione sopra riportato.

Efficacia di un vaccino non è la capacità di produrre anticorpi, in quanto gli anticorpi uno potrebbe averli ma potrebbero non essere sufficienti a proteggerlo dalla malattia, ma proprio efficacia nella protezione della malattia.

VACCINAZIONE ANTI-EPATITE VIRALE A:
INDICAZIONI PER LA STRATEGIA VACCINALE

La vaccinazione è raccomandata nei:

Viaggiatori che si recano verso aree ad endemia medio-alta (Africa del nord, ecc)

Militari destinati ad operazioni in aree ad alta endemia

Addetti allo smaltimento di rifiuti

Soggetti con epatopatia cronica

Emofilici

Detenuti (per le condizioni di promiscuità)

Tossicodipendenti per via endovenosa

(Programma nazionale Linee Guida 2002)

Questi sono i gruppi maggiormente esposti all’infezione da epatite A

Abbaimo parlato di una malattia che ha un periodo di incubazione che va da 15 a 45 gg e quindi il vaccino si può utilizzare anche quando il soggetto è già stato esposto alla malattia.

Impiego della vaccinazione contro l’Epatite A in corso di epidemia
(profilassi post-esposizione)

Comunità chiuse, come scuole materne ed asili nido, in cui gran parte degli individui sono suscettibili di ammalare, il contatto tra le persone è frequente, le infrastrutture sono spesso di comune utilizzo ed è quindi elevato il rischio di trasmissione da persona a persona si raccomanda la vaccinazione di familiari conviventi, compagni di classe, insegnanti e personale direttamente a contatto dopo segnalazione del primo caso

(Programma nazionale Linee Guida 2002)

e tutto questo ha lo scopo fondamentale di interrompere la catena endemica.

Fonte: http://www.laurea-tsrm.unige.it/Senior/Igiene/igiene1.doc

link sito web: http://www.laurea-tsrm.unige.it/

Autore del testo: Di Giancarlo Icardi

Igiene

“I vaccini: Storia Attualità e Prospettive”
Prof. Roberto Gasparini
Università degli Studi di Genova

Parlando di vaccinazioni bisogna dire che è attualmente un campo di studio molto fervido, tenuto conto che anche nel capo delle vaccinazioni trovano campo le metodologie della biologia molecolare che ha un po’ rivoluzionato il campo della medicina.
La prima diapositiva che mostra un soggetto affetto da vaiolo nero emorragico ha principalmente due significati: il primo è che il vaiolo che era una malattia molto temuta e pericolosa è la prima malattia che l’uomo è riuscito a far scomparire dalla faccia del pianeta. Questo implica che non abbiamo più casi di vaiolo umano e nello stesso tempo che il virus non è più in circolazione sul pianeta. L’unico problema che ha dei riflessi sulla situazione mondiale attuale è che si impone un rigido controllo sui laboratori che custodiscono il virus del vaiolo per scopi scientifici in modo che non possa diventare una pericolosa arma in mano al terrorismo. L’organizzazione mondiale della sanità ha consentito a solo due laboratori la conservazione del virus selvaggio ma nessuno ci garantisce che qualche pazzo possa avere nei propri laboratori qualche campione di questo virus.
Infatti le armi biologiche rappresentano le bombe atomiche dei poveri.

Il Vaiolo è un terrore antico

Le prime notizie della malattia si hanno alla epoca di Ramsete V. All’epoca del 1157 a.C. ci sarebbe stata un’epidemia in Egitto e lo stesso Ramsete V sarebbe morto di vaiolo.

Cenni storici: Edward Jenner (1749 - 1823)

Se andiamo a vedere un po di notizie storiche per quanto riguarda il vaiolo noi troviamo che all’epoca della massima fioritura della civiltà intorno al 700 d.C anche la medicina, a livello del modo mussulmano, un medico di quel tempo aveva messo apunto un procedimento che sarà poi battezzato con il termine di “variolizzazione”. Questo metodo consisteva nel prelevare le crosticine dai soggetti che avevano subito un vaiolo lieve, le polverizzava e poi le iniettava nella cute dei soggetti sani. In questo modo si riusciva ad ottenere una immunizzazione dei soggetti anche se qualcuno spesso moriva. Questa pratica è stata quindi dimenticata per un certo periodo e successivamente verrà ripresa all’epoca del rinascimento in una zona dell’Europa che si chiamava Circasia. In Circasia si diceva si trovassero le donne più belle del modo e quindi i loro genitori si preoccupavano di evitare il deturpamento del loro viso da parte del vaiolo. Questa tecnica poi si estese in Turchia e intorno al 1700 la moglie di un ambasciatore inglese importa questa tecnica alla corte di Inghilterra convincendo la regina Mary a vaccinare i suoi bambini non prima di aver sperimentato la variolizzazione su venti condannati a morte.
Arriviamo quindi all’apice di questo periodo storico della vaccinologia che possiamo considerare di empirismo e questo apice viene raggiunto il 14 maggio 1796 - quando Edward Jenner innesta nel braccio di un bambino di 8 anni, James Phipps, un po’ di pus prelevato da una lattaia, Sarah Nelmes, malata di vaiuolo vaccino in qunto aveva osservato che le categorie dei mungitori non erano stati contagiati durante le ultime epidemie di vaiolo. Questa tecnica ancorché empirica ebbe una grandissima diffusione. Nel 1889 - La vaccinazione è resa obbligatoria in Italia, questa è anche una data molto importante per la sanità italiana in quanto l’anno prima, nel 1988, era nata la “Sanità Pubblica” italiana per contrastare un’epidemia di colera in Sicilia.
Per tornare a tempi più recenti il 16 ottobre 1975 – si ha l’ultimo caso di vaiuolo umano nel mondo che si è verificato in un ragazzo (di nome Maow Maalin). Questo scomparsa del vaiolo umano è il risultato di una intensa campagna di vaccinazione che l’organizzazione mondiale della sanità aveva portato avanti dalla metà degli anni 60 fino al 1975. a causa della scomparsa dei casi di vaiolo e delle reazioni a volte gravi al vaccino nel 1978 – si ha la sospensione dell’obbligatorietà di vaccinazione in Italia. Quindi quelli nati dopo il 1978 non hanno effettuato la vaccinazione e quindi non sono protetti dall’infezione.
Nel 1980 – abbiamo la dichiarazione ufficiale dell’OMS sull’eradicazione del vaiolo nel mondo e a questo punto dobbiamo però considerare che il vaiolo è diventato di nuovo una angoscia per l’umanità a causa del bio-terrorismo.
Fin dai tempi della conquista della America le truppe inglesi usavano coperte infettate con il virus del vaiolo, che regalavano agli indiani americani, per eliminarli dal territorio.
All’epoca della guerra del golfo non solo le truppe ma anche il presidente Bush si fossero vaccinati contro il vaiolo. C’è comunque da tenere presente che il vaccino che possediamo oggi è quello del 1975 quindi è un vaccino che non ha subito miglioramenti tecnologici e può causare, anche se con frequenza molto bassa, delle reazioni indesiderate.

Efficacia e Controindicazioni alla vaccinazione

Il vaccino conferisce una protezione completa per 3 anni e relativa per un periodo di 10-20 anni. Il certificato internazionale aveva una validità di 3 anni.
La vaccinazione è assolutamente controindicata in caso d’eczema costituzionale (anche se presente nei famigliari).
Altre controindicazioni sono le seguenti: altre dermatosi aperte (eczema acquisto o impetigine), neoplasie maligne, terapie immunosoppressive, precedenti encefalopatie, convulsioni, malattie infettive evolutive, diabete, cardiopatie scompensate, nefropatie e gravidanza.

Eventi avversi gravi alla vaccinazione vaiolosa

Eczema vaccinatum
Vaccino progressivo
Encefalite demielinizzante post-vaccinica. L’incidenza dopo la prima dose di quest’ultima, spesso mortale complicanza, dipendeva da molte variabili come: età, ceppo vaccinale, ecc. E’ stata variamente dimensionata (1 caso ogni 2,9/milione di vaccinati [età tra 1-4 anni], 3 casi/milione di vaccinazioni, ecc….)

E’ logico quindi pensare che l’industrie farmaceutiche che producono vaccini si sia data da fare affinché si abbia a disposizione un vaccino anti-vaioloso più sicure e più efficace.

Nuovi vaccini antivaiolosi

Vaccini da colture cellulari
Virus del vaiuolo vaccino da usarsi come carrier anche per altri antigeni.
E’ probabile che il virus sia sensibile ad antibiotici, chemioterapici e antivirali di nuova generazione. Già in passato si praticava la chemioprofilassi dei contatti con metisazone.

La Peste

Un’altra grande paura dei popoli soprattutto del medioevo e qui l’esempio del bio-terrorismo torna di nuovo attuale. Nel 1300 alcuni genovesi di ritorno da Caffa portarono a Genova la peste nera (1348) che metterà in ginocchio alcune economie locali dell’Europa per ben due secoli.
Per difenderci dalla peste abbiamo il vaccino che protegge dalla peste bubbonica (di manzoniana memoria) ma non dalla peste polmonare.

I Vaccini contro la peste

Vaccino di Haffkine: brodoculture di 6 settimane inattivate a 65°C per 1 ora.
Vaccino di Kolle:Yersinie coltivate in agar, sospese in fisiologica, inattivate a 60-65°C e addizionate di fenolo.
Successive modifiche hanno portato alla realizzazione di un vaccino inattivato con formaldeide, contenente il ceppo 195/P di Y. Pestis; si somministra per via intramuscolare (preferibilmente nel deltoide).
Attualmente viene prodotto anche un vaccino inattivato al calore (ceppo 195/P di Y. Pestis) da somministrare per via sottocutanea .
Il vaccino attenuato, sperimentato in Russia già dal 1908, non è attualmente disponibile.
Gli attuali vaccini, efficaci contro la peste bubbonica, non sono funzionano contro la forma polmonare, come già dimostrato dall’epidemia di peste polmonare che ebbe diffusione in Manciuria nel 1911, allorchè si ebbero 60.000 casi, tutti mortali, che coinvolsero anche medici e personale d’assistenza che erano stati vaccinati.

Cenni Storici: Louis Pasteur (1822 -1895)

1862-1877 - Pasteur dimostra che la generazione spontanea è una chimera
1877 - Pasteur scopre la causa della febbre puerperale
1880 - Lo scienziato francese mette a punto metodi per l’attenuazione dei microbi
1885 - Pasteur esegue la prima vaccinazione contro la rabbia

The Expanded Programme on Immunization (EPI)

Nel 1971, sull’onda dei successi nell’eradicazione del vaiolo nasce, in seno all’Organizzazione Mondiale della Sanità l’EPI con lo scopo di condurre una lotta senza confini a sei malattie infettive: tubercolosi, difterite, tetano neonatale, pertosse, poliomielite e morbillo. All’epoca solo il 5% dei bambini dei Paesi in via di sviluppo erano raggiunti da queste vaccinazioni. Successivamente il programma è stato allargato ad altre 2 patologie: febbre gialla ed epatite B.

Cenni Storici- Gustave Ramon

Tornando nuovamente indietro andiamo a vedere il lavoro fatto da Gustave Ramon:
Gustave Ramon era un veterinario che lavorava in un Istituto Provinciale francese. Egli aveva approfondito i suoi studi sulla formalina per la conservazione del latte. Nel 1911, Ramon venne convocato all’Istituto Pasteur e assegnato al reparto dove erano prodotti sieri antitossici. Grazie alle sue conoscenze sull’attività della formalina a varie concentrazioni e temperature, Ramon trovò l’esatta combinazione delle due variabili per inattivare la tossina tetanica mantenendone nel contempo l’attività antigenica. Le basi per un vaccino antitetanico e antidifterico eranoormai saldamente individuate.

Di tetano si moriva e di tetano si muore ancora e non solo nei così detti paesi sofferenti dell’Africa sud saariana o dell’Asia.

1890 - Behring conduce studi sulle antitossine
1917 - Vallèe e Bazy eseguono prove con vaccino inattivato con Iodio e Cloro
1923 - Gustave Ramon con fromalina e calore ottiene l’anatossina tetanica
1933 - Ramon e Zoller ottengono eccellenti risultati con 2 dosi di vaccino distanziate di 3 settimane

Vediamo cos’è stato fatto nel nostro paese:

dal 1939 tutte le reclute italiane erano vaccinate contro il tetano e fin dal 1955 la denuncia che si fa all’autorità sanitaria locale è stata resa obbligatoria. Il calo si comincia ad intravedere intorno al 65 perché si decide di portare la vaccinazione obbligatoria contro il tetano verso determinate categorie a rischio quali lavoratori a contatto con le feci di grossi animale e lavoratori che potevano facilmente ferirsi. Successivamente nel 1968 la vaccinazione contro il tetano diventa obbligatoria anche nei bambini. A questo punto si è avuto un’ulteriore calo ma ancora ai giorni nostri si hanno un centinaio di casi all’anno che colpiscono soprattutto le donne anziane.

La Difterite

Nell’immediato anteguerra cioè prima della seconda guerra mondiale come si può notare da l grafico la difterite era molto diffusa, nell’ordine di migliaia di casi, e nel 1939 in Italia si decide di introdurre la vaccinazione obbligatoria contro la difterite ma negli anni immediatamente successivi i risultati non sono incoraggianti in quanto c’è la guerra e come tutti sanno la guerra è un piatto ricco per batteri, virus e tutti gli altri agenti di malattie patogene. Terminata la guerra si può notare come la vaccinazione conduce lentamente ma inesorabilmente alla quasi scomparsa della malattia dal nostro paese.

Epidemia di difterite nella Federazione Russa nel 1995

La storia ci insegna ancora qualcosa perché quando si è verificata la dissoluzione dell’impero sovietico si è verificato un calo di attenzione della sanità pubblica in questi paesi e questo calo ha prodotto un aumento delle malattie infettive e in particolare della difterite tanto che Nel 1994 sono stati notificati nella Federazione Russa 47.628 casi di Difterite e nel 1995 si sono avuti 50.412 casi. Nel Complesso, dall’inizio dell’epidemia al 16 Agosto 1996 si sono registrati più di 125.000 casi con 4.000decessi.
Questo fatto ha portato la nostra autorità sanitaria a modificare un pò la strategia di vaccinazione per quanto riguarda il tetano e la difterite e si è deciso che ogni 10 anni tutti quanti devono fare un richiamo contro il tetano e questo richiamo sarà abbinato anche ad un richiamo per la difterite.

La Pertosse

1906 - Bordet e Gengou isolano la Bordetella pertussis
1939 - Kendrick ottimizza il vaccino inattivato
1974 Sato mette a punto un vaccino acellulare
1983 Rappuoli ottiene un mutante non tossico di Bordetella

ha una sua logica storica parlare di tetano, difterite e pertosse in quanto in un passato non recentissimo si faceva un vaccino chiamato “ditper” cioè difterite tetano pertosse. La pertosse è profocarta da un microrganismo la Bordetella pertussis e fin dal 1939 possediamo u vaccino contro la pertosse che conteneva cellule intere uccise. Questo vaccino, che era un vaccino efficace, ad un certo punto si disse che poteva provocare reazioni gravi nei bambini, soprattutto convulsioni, e quindi in seguito a questa critica in Inghilterra (intorno agli anni 60) le mamme non facevano vaccinare i propri bambini e questo causò negli anni successivi gravi epidemie di pertosse con convulsioni ed encefalopatie. Si corse ai ripari e si cercò comunque un vaccino migliore e nel 1974 Sato, un ricercatore giapponese, prepara un vaccino acellulare cioè che contiene soltanto la tossina della pertosse e nel 1983 Rappuoli ha messo a punto il miglior vaccino che c’è attualmente in commercio in tutto il mondo e lo ha fatto applicando le tecniche della biologia molecolare. Questo vaccino che oltre alla tossina non tossica della Bordetella contiene degli antigeni che consentono alla bodetella di aderire alle cellule della mucosa respiratoria.
Oggi come risultato di intense ricerche abbiamo il cosiddetto vaccino esavalente in si trovano tutti gli antigeni dei vaccini obbligatori: difterite, tetano, epatite B, poliomielite, pertosse e contro l’emofilo influenza e quindi in un solo colpo il bambino viene vaccinato contro tutte queste malattie. Naturalmente non tutte queste sono obbligatorie ad esempio la pertosse e l’emofilo influenza sono facoltative. In generale comunque in Italia, grazie alla coscienziosità della mamme che fanno comunque vaccinare i loro bambini con il vaccino esavalente, si è avuto un grosso calo dei casi di pertosse e di meningite da emofilo influenza.
In realtà oggi continuiamo a vaccinare anche per malattie che in Europa sono da considerarsi eradicate e questo perchè ci sono ancora nel modo bacini di infezione molto vasti.

Albert Sabin (1906-1993)

Un altra figura di studioso di rilievo nella ricerca sui vaccini è la figura di Albert Sabin. Nel 1906 Nasce a Bialystok, in Polonia, Albert Sabin, dalla sua terra lo scienziato dovrà emigrare per
sfuggire alla persecuzione dei nazisti. Nel 1943-46 durante la guerra, Sabin si dedicherà a studi sui vaccini contro la dengue e l’encefalite giapponese. Nel 1947-50 Tornato in Usa svilupperà
i suoi studi per ottimizzare un vaccino contro la polio.
Il presidente americano all’epoca della seconda guerra mondiale con la moglie decidono di fondare una società contro la poliomielite che una volta l’anno organizzava la raccolta da ogni americano di una monetina da 20 centesimi. Grazie a queste raccolte vennero scoperti gli agenti del virus della poliomielite. Qui Sabin e gli altri ricercatori cominciano quindi a studiare un vaccino per la poliomielite. Giordan Soke che era più avanti negli studi di Sabin pubblica i suoi risultati su un vaccino ucciso i cui risultati sono così incoraggianti che l’ente per l’autorizzazione e l’utilizzo dei farmaci in America gli da il consenso per una sperimentazione allargata e vengono vaccinati migliaia di bambini ma dopo un po purtroppo cominciano amanifestarsi casi di poliomielite indotta da vaccino perché un lotto di questo vaccino prodotto da una ditta che si chiamava “Catter” aveva inattivato male il vaccino e quindi tutto venne bloccato. A questo punto Sabin che aveva anch’esso un vaccino attenuato della poliomielite, non avendo l’autorizzazione alla sperimentazione in america si trasferisce nella sua Polonia e chiede alle autorità cecoslovacche di poter provare il suo vaccino questi lo autorizzano e in poco tempo la poliomielite scompare dalla Cecoslovacchia. Questo successo a fatto si che il vaccino di Sabin diventa il vaccino utilizzato da questo momento in poi in tutto il mondo.

nel nostro paese come si può vedere prima dell’intervento della vaccinazione nel 1958 c’erano 8000 casi di poliomielite e al Gaslini c’era un intero edificio dove venivano ricoverati i bambini con la poliomielite e un piano di questo edificio era pieno di polmoni di acciaio. La poliomielite non si limitava a colpire le cellule del corno anteriore del midollo spinale determinando una paralisi flaccida ma andava a colpire anche i nuclei del respiro encefalici paralizzando il respiro.
A questo punto l’autorità sanitaria coraggiosamente decide di vaccinare tutta la popolazione italiana da zero a quattordici anni, anche perché era stato dimostrato che sopra i quattordici anni tutti possedevano gli anticorpi della poliomielite e con laiuto di tute le autorità e le persone coinvolte della sanità pubblica si è ridotto quasi a zero l’incidenza della malattia. A questo punto è stata inserita la vaccinazione obbligatoria (OPV = Oral Polio Vaccin) e la poliomielite è stata eradicata dall’Italia, gli unici casi riportati erano casi importati da bambini non italiani.
Ad un certo punto l’Organizzazione modiale della sanità non poteva che lanciare un programma specifico per cercare di eliminare la poliomielite nel mondo e quindi lancia il PEI.

Programma OMS d’eradicazione della Polio (PEI): Un mondo che cammina sulle sue gambe

Negli ultimi 13 anni, da quando è stato lanciato il PEI il numero dei casi nel mondo è diminuito del 99% (si stima che si sia passati da 350.000 casi a 3.500)
I Paesi infetti si sono ridotti da 125 a 20. L’intero Continente americano e l’area OMS del Pacifico Occidentale, che include la Cina e l’Europa (nel giugno del 2002) sono stati dichiarati liberi da poliomielite.
Dall’inizio della PEI (1988), 3 milioni di persone nei Paesi in via di sviluppo camminano grazie all’immunizzazione.

Il Morbillo

Se per la poliomielite la sanità pubblica ha dimostrato di poter lavorare bene altrettanto non si può dire per il morbillo e i motivi sono diversi: intanto il virus del morbillo viene isolato per la prima volta sol nel 1954 - Enders e Peebles isolano il virus, nel 1957 - Enders, Muts e Milovanovic ottengono il ceppo attenuato Edmoston A (71 passaggi in cellule di uccelli, scimmia, ecc.) e solo nel 1963 - E’ preparato il ceppo ulteriormente attenuato Edmoston B e quindi il primo vaccino valido che però provoca ancora con una certa facilità dei morbilli attenuati. Quindi si attenua ulteriormente il virus e nel 1965 - E’ ottenuto il ceppo superattenuato Schwarz (da Edmoston A --> 85 passaggi in cellule d’embrione di pollo) fino ad arrivare ai ceppi superattenuati nel 1968 - E’preparato il ceppo superattenuato Moraten (da Edmoston A --> 40 passaggi in cellule d’embrione di pollo) e Edmoston- Zagreb (da Edmoston B --> passaggi in cellule diploidi) che sono i vaccini oggi utilizzati.
La domanda che molti si pongono è: ma è davvero così pericoloso il morbillo oppure si può evitare di vaccinare i bambini ?
E’ stato calcolato che la mortalità nei casi di morbillo raggiunge ben il 17% nei paesi poveri del mondo. Ma anche da noi provoca spesso delle complicanze.

PRINCIPALI COMPLICANZE DEL MORBILLO

Otite 3 – 9%
Polmonite 3 – 7%
Encefalite ~ 1‰
PESS 5 – 10 casi / milione
(Panencefalite Sclerosante Subacuta)

con questi dati la vaccinazione dovrebbe essere una regola accettata nel nostro paese. Qualcuno però ha avanzato la tesi che la vaccinazione può provocare l’encefalite ma secondo L’AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS : “… L’interessamento del Sistema Nervoso Centrale, encefalite o encefalopatie, è stato segnalato con una frequenza inferiore a un caso per milione di dosi somministrate negli Stati Uniti…””.. Il vaccino contro il morbillo proteggendo dalla malattia, riduce significativamente la possibilità di PESS (Panencefalite Sclerosante Subacuta).
Il vaccino del morbillo non è associato a un aumentato rischio di autismo o di malattie infiammatorie intestinali.”

E con questi dati è impossibile dimostrare dal punto di vista dell’evidenza scientifica un rapporto causa effetto tra i vaccino e la malattia. Qualcun altro ha obbiettato che il vaccino del morbillo fa venire l’autismo ma di nuovo l’organizzazione mondiale della sanità ha dimostrato che anche in questo caso non esiste un rapporto causa effetto tra il vaccino e l’autismo.

In Italia abbiamo detto si è vaccinato male contro il morbillo e non è stata introdotta la vaccinazione obbligatoria, come nel caso della difterite e dell’epatite B, in quanto nonostante che fin dal 1985 la sessione apposita del consiglio superiore della sanità si fosse pronunciata per la vaccinazione obbligatoria per il morbillo, non si è mai arrivati alla promulgazione della legge in quanto l’iter parlamentare è stato più lungo del governo in carica in quel periodo.

Incidenza mensile del morbillo nei bambini tra 0 e 14 anni di età. Italia, gennaio 2000-giugno 2002.

Da questo anno si è deciso di partire in maniera decisa con la campagna di eliminazione del morbillo e le ASL stanno inviando a tutte le famiglie con figlio minori una lettera di invito alla vaccinazione contro il morbillo.

EPI, GPV- Le morti evitate

Nel 1993 si valutava che, nel 1991, l’Expanded Programme of Immunization (EPI) avesse permesso di evitare 2,9 milioni di morti per: morbillo, tetano, poliomielite, difterite, pertosse e tetano neonatale.

Come si può notare dal grafico precedente non viene menzionato la tubercolosi che ad oggi risulta essere un grosso problema a livello mondiale. Si stima che oltre due miliardi di persone sono infettate dalla tubercolosi.

EPATITE B

1964 - Blumberg individua l’antigene Australia
1981 - i vaccini plasmaderivati vengono autorizzati in Francia e in USA
1988 - Sono ottimizzati i vaccini ottenuti con la tecnica DNA ricombinante
1992 - In Italia è introdotto l’obbligo della vaccinazione

Per quanto riguarda le epatite forse non ci basteranno le lettere dell’alfabeto. In passato quando uno diventava giallo si usava dire che uno avesse preso uno spavento in reltà come tutti sanno l’itterizia è provocata da un virus. Noi conosciamo oggi il virus dell’epatite A, dell’epatite B, dell’epatite C, dell’epatite D, dell’epatite E, dell’epatite G. alcuni di questi virus si trasmettono tramite alimenti contaminati (es. i mitili) altri invece si trasmettono per via parenterale tra questi l’epatite B.
L’epatite B può spesso cronicizzate e si può trasmettere dalla madre al prodotto di concepimento soprattutto alla nascita quando c’è un grosso scambio di sangue tra la madre e il bambino e più precocemente viene acquisita l’infezione da virus dell’epatite B e più probabilità si ha che il bambino diventi un portatore cronico e quindi che vada incontro alle forme più gravi di epatite cronica quali l’ascite epiteliale che è uno dei sintomi della cirrosi epatica. E’ stato inoltre visto che questi soggetti possono andare incontro ad un carcinoma primitivo del fegato. Nel 1964 - Blumberg individua l’antigene Australia ed è proprio contro questo antigene che noi desideriamo che si formino gli anticorpi perché quelli sono gli anticorpi protettivi cioè contro l’antigene di superficie del virus. La difficoltà nell’allestire i vaccini contro l’epatite B è stata che questo virus non cresce facilmente in laboratorio e nemmeno avevamo un modello di animale comodo. A questo punto visto che esistono soggetti che hanno forme di epatite cronica e quindi nel loro sangue hanno il virus ma soprattutto hanno nel sangue una grande quantità di antigene di superficie perché il virus ne produce in sovrabbondanza. E’ stato preso quindi l’antigene di superficie dal plasma di questi soggetti ed è stato fatto il vaccino plasma-derivato. Ma chi erano queste persone affette da malattia cronica ? sono persone con abitudini di vita molto particolari, soprattutto tossico dipendenti o persone con abitudini sessuali promiscue, quindi la polemica fu quella di evitare il rischio che il vaccino plasma-derivato non portasse a contrarre altre malattie quali l’AIDS. La comunità scientifica decise quindi, più per la pace di tutti che per motivi scientifici, di fare un vaccino utilizzando tecniche di biologia molecolare attraverso l’uso di enzimi che tagliano il gene dell’epatite B in modo da ottenere in modo diverso una grande quantità di antigene di superficie da utilizzare per la produzione del vaccino. Questa tecnica che ci da un vaccino di sintesi assolutamente sicuro datata 1988 – prende il nome di DNA ricombinante.
A questo punto nel 1992 l’allora Ministro De Lorenzo introduce, tramite legge, l’obbligo di vaccinazione per l’epatite B.
Prima di questa data la situazione epidemiologica era alquanto particolare, infatti le paersone maggiormente colpite erano i giovani adolescenti con una età compresa tra 14 e 24 anni e questo perché il maggiore veicolo di contagio da noi è dato da rapporti sessuali non protetti e quindi si è deciso di vaccinare i bambini dalla nascita fino a 12 anni. Questa strategia oggi ci consente di affermate che a distanza di 12 anni tutti i giovani fino a 24 anni sono coperti dal vaccino. La strategia italiana è stata poi imitata da moltissimi altri paesi come altri paesi hanno invece appicato altre policy come in Africa che si vaccinano soprattutto i nuovi nati in quanto la la trasmissione si verifica soprattutto per via verticale.

Come si può notare dal grafico sottostante i casi di epatite B tra i 15 e i 24 anni erano già in netto calo.

La Tubercolosi

Come premessa diremo che è estremamente urgente avere a disposizione un vaccino contro la tubercolosi più efficace del BCG che è un vaccino assurdamente datato. La tubercolosi alla fine del diciannovesimo secolo era molto endemica perché con l’industrializzazione le famiglie si trasferivano dalla campagna alle città e qui vivevano ammassate in stretto rapporto di convivenza.
In seguito questa patologia, anche grazie agli antibiotici ai chemioterapici e agli antitubercolari, è andata calando permettendo di ridurre drasticamente la letalità di questa malattia.
C’è da tenere presente che se attualmente il nostro paese è solo sfiorato da questa problematica il flusso migratorio dai paesi poveri verso il nostro potrebbe in qualsiasi momento creare un problema epidemiologico. Per questo motivo dobbiamo cercare di non farci trovare impreparati ad un’eventuale infezione di tubercolosi.

BCG contro TBC

Seguirono molti altri tentativi, soprattutto con Microrganismi vivi e attenuati (vaccino di Friedman, di Shiga, di Ferran) fino ad arrivare al Vaccino di Calmette e Guérin, ottenuto da un Ceppo di origine bovina modificato nella sua Patogenicità mediante 231 passaggi su patata biliata. Il vaccino era somministrato ai neonati Per via orale ed ebbe ottime riprove d’efficacia. L’utilizzo del vaccino ebbe un tragico stop dopo Il disastro di Lubecca, dovuto ad un malaugurato Errore in una fase della preparazione. Scoperta la causa dell’incidente il vaccino fu di nuovo usato, anche grazie ai miglioramenti Introdotti da Walgren che ne permettevano la Somministrazione per via intradermica. Il vaccino è tuttora usato e se ne ammette un’efficacia dell’80% ad un anno di distanza dalla somministrazione.

Ogni anno, nel mondo:

si infettano 54 milioni di persone con M.tuberculosis (MT)
1/3 popolazione mondiale è infettata
si ammalano 6.8 milioni di TB
muoiono 2.4 milioni per TB

Responsabile nel mondo:

del 5% di tutti i decessi
del 9,6% dei decessi in

soggetti tra 15 e 59 anni

del maggior numero dei

morti per m.infettiva

di oltre il 25% dei decessi

evitabili, nei paesi in via
di sviluppo

La letalità nei casi non trattati è di circa il 50%

Per concludere è necessario sapere che una delle cause che ha accentuato questo problema della tubercolosi è stata certamente la pandemia di AIDS. Infatti la maggior parte delle persone che vivono in paesi sottosviluppati muore per la combinazione letale tra il virus dell’AIDS e il microbattere della TBC

Fonte: http://www.laurea-tsrm.unige.it/Senior/Igiene/Igiene2.doc
Autore: Prof. Roberto Gasparini