Igiene e sanità pubblica

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Igiene e sanita pubblica

Metodica Epidimiologica

Epidemiologia – una branca della medicina che studia le malattie epidemiche e loro trattamento.
Epidimiologia Clinica – lo studio dei fattori diagnostici, prognostici, terapeutici e reabilitativi dei soggetti ammalati.

I principali compiti e funzioni della epidemiologia sono:

valutare le conoscenze disponibili di una determinato argomento di salute.
descrizione dello stato di salute e la sua distribuzione in una certa popolazione o nella popolazione generale.
Valutare l’associazioni possibili di stati di salute determinati, con lo scopo di identificare i fattori di rischio ancora non noti della malattie.
Determinare la storia naturale di una malattia (essenziale x la sua definizione).
Miglioramento dello trattamento e lo prognosi.
Valutare l’efficacia dello trattamento sanitario di tipo preventivo, diagnostico e terapeutico dei servizi sanitari.
Determinare qualle lo grado di rischio x la salute pubblica, se c’e o no.
Informare le novita dalle piu recente ricerche.

Misure della frequenza/occorrenza degli eventi sanitari
Lo studio epidemiologico, e per primo un studio di misurazione precisa dei fenomeni sanitari, e la loro interpretazione, con riferimento a fattori come tempo, luogo ecc. prima della descrizione dei calacoli, alcuni definizioni:
→ Frequenza assoluta – e lo numero di una condizione che vorremo descrivere. X esempio, lo numero dei malati di AIDS in italia. E un numero molto importante x studi epidemiologici, xche aiuta a descrivere i rapporti alla popolazione generale o parte della popolazione. X esempio, se prendiamo il numero di malati con AIDS con il numero della popolazione generale, possiamo valutare il % dei malati, e se aumenta o riduce.
→ Rapporto – il rapporto e la frazione determinato se prendiamo 2 numeri assoluti x descrivere gradi di rischio x esempio. Se abbiamo un gruppo di 20 malati, da cui 5 sono ♀ e 15 sono ♂, si puo dire che il rapporto dei malati in questo esempio e 3:1 (♂:♀). un altro tipo di rapporto e quello che descrive lo % dei malati x un certo numero determinato. X esempio, se abbiamo 50 malatti da popolazione di 2 milioni, si puo dire che il rappoto di malati e 2,5 x ogni 100,000.
→ Proporzione – e un altro tipo di rapporto, ma che viene espresso in % (esmpio da prima, 20 malati da cui 5 sono ♀ - lo proporzione e 25%).
→ Tasso – e lo rapporto tra la frequenza degli eventi che verificano in un determinato periodo di tempo e la popolazione a rischio. X esempio – il tasso di nuovi casi di tumore della mamella in italia e 117,8 casi x 100,000 abitanti x anno (il nuovo fattore qua e lo tempo).

Tassi di comune utilizzo in epidemiologia:

- Tasso di mortalita

Tasso di mortalita specifica x causa

Tasso di mortalita infantile

- Tasso di mortalita neonatale

- Tasso di mortalita materna

Altri tassi – tasso di vecchiaia (rapporto tra il no. di soggetti > 65 anni e soggetti < 15 anni), Tasso di natalita (rapporto tra no. di nati vivi e la popolazione a meta nel tempo considerato) ecc.

→ Incidenza – l’incidenza e lo numero di nuovi casi di malattia che si verificano nella popolazione a rischio x un predefinito periodo di tempo. L’incidenza puo essere calcolata in 2 modi, come proporzionale di incidenza o tasso di incidenza:

Calcolo del propozionale di incidenza –

il significo del proporzionale di incidenza e di descrivere lo rischio o la probabilita di sviluppare una malattia durante un specifico periodo di tempo (tante volte si usa il termine rischio invece di proporzionale di incidenza).
Calcolo del Tasso di incidenza

un soggetto e in rischio solo quando non si sviluppa la malattia. Xcui, nello tasso di incidenza non sono inclusi le persone malati (al denominatore) o persone che non si puo valutare il loro stato di salute esattamente. Poi, qua entra in considerazione anche il tempo, che non deve essere identico x tutti. Quindi, se un pz fa parte della ricerca x 3 anni e un altro solo per 2 e un altro x 1 anno, sono considerati insieme come 6 anni. Se abbiamo un caso di malattia scoperta tra questi tre, il tasso di incidenza e 1/6 – e quindi – 0,166. si moltiplica questo x 100 → 16 casi ad ogni 100 persone all’anno.

→ Prevalenza – e la proporzione del numero di individui malati sul totale della popolazione considerata in uno specifico momento (prevalenza puntuale) o in un periodo di tempo (prevalenza periodale). Si differisce dalla incidenza, nel fatto che vengono in considerazione non solo i casi nuovi, ma tutti i casi.

Calcolo della prevalenza -

- la prevalenza e usata principalmente x descrivere lo stato di una malattia e quindi la probabilita di averla. E usata principalmente x malattie di lunga durata (quelle breve hanno tanti ∆ al no.). la prevalenza e anche l’unico calcolo x malattie con data di insorgenza mal definita (come obesita, artrosi, AS ecc.), ed influenzata dalla incidenza (↑incidenza→↑prevalenza), e dalla durata della malattia (Prevalenza = incidenza X durata media della malattia).

Epidemiologia delle malattie infettive

E lo studio delle malattie infettive nella popolazione allo scopo di individuare ed analizzare le cause ed i fattori di rischio che determinano l’insorgenza delle malattie infettive.
Le malattie infettive sono causati da tanti tipi di μ-organismi: patogeni (μorg in grado di penetrare l’individuo, superare i mecc di difesa, moltiplicarsi e causare danno al ospite), opportunisti (μorg che causa danni solo in presenza di condizioni predisposti), commensale (μorg che norm vive sulla cute/mucose del individuo senza causare danni al ospite), residente (μorg norm non patogenico che e presente abitualmente in un distretto dell’organismo).

Fasi e diffusione di una infezione:

Primo contatto tra il agente eziologico della malattia ed l’individuo

Fase di incubazione

l’infezione possono causare sintomatologia fulminante, acuta, subacuta o cronica.

La Diffusione puo essere:

Sporadica – quando la malattia si manifesta raramente e i cui casi accertati sono indipendenti dagli altri casi senza tendenza di diffondere nella popolazione.
Endemica – quando la malattia e costantemente presente in un dato territorio con un numero stabile di casi.
Epidemica – quando la malattia si manifesta con numerosi casi nella stessa popolazione in un breve periodo, che tendono ad esaurirsi in breve tempo sino a portarsi ai valori endemiche di base.
Pandemica – e una epidemia che si estende a piu nazioni e spesso ad altri continenti.

Fattori che condizionano l’instaurarsi di una malatia infettiva:

Fattori legati all’agente patogeno	patogenicita infettivita carica microbica resistenza al tp.
Fattori legati all’ospite	fattori aspecifici (continuita del cute e mucose, azione dei succhi gastrici e salivari ecc) fattori specifici (immunita innata e acquista)
Condizioni ambientali	fattori climatici (bassa T˚ favorisce malattie resp, alta T˚ - GI).

Vie di trasmissione delle malattie infettive:

Trasmissione orizzontale	Trasmissione diretta	Il patogeno trasferisce dal malato/ portatore all’ospite sano senza passare al ambiente esterno (m. sessuali) o con breve passagio nel aria.
Trasmissione orizzontale	Trasmissione indiretta	Il patogeno soggiorna + o - a lungo nell’ambiente esterno prima della invasione (tetano)
Trasmissione verticale	Via tras placentare	Durante la gravidanza, dalla madre al feto

Esempi delle vie di ingresso possibili dei agenti patogeni:

La Catena epidemiologica – e la modalita con cui si realizza la trasmissione dei μ-org. Si consiste da:

Serbatoio di infezione – Uomo, animale, substrato in cui il patogeno abita naturalmente, e si moltiplica e si prepara x il tempo in cui si puo essere trasmesso ad un ospite.
Fonte di infezione – Uomo, Animale infetto che con il suo eliminazione del patogeno si trasmessa il patogeno ad altri ospiti. I principali fonti di infezione per l’uomo sono o un altro uomo ammalato o il portatore.
Portatori –
Portatore sano – individuo che ospita il patogeno che si moltiplica e viene eliminato senza comportare qc segno di malattia (es: hep B, meningite). Sono i portatori piu pericolosi xche raramente vengono identificati.
Portatore precoce – individuo che elimina i patogeni nel periodo di incubazione (es: morbillo).
Portatore Convalescente - che in seguito a remissione dei sintomi si puo essere considerato guarito, ma in realtà si continua ad eliminare il patogeno nel fase convalescente.
Portatore cronico – individuo guarito clinicamente che pero continua ad eliminare il patogeno x periodi piu lunghi della fase di convalescenza (anche x anni – come in Hep B).

Veicoli di infezione:

Veicoli inanimati	Aria – i patogeni sopravivono soprattutto negli ambienti confinati contenuti nelle goccioline di saliva o sui granuli di polvere in sospensione. Acqua – permette la sopravivenza x lungo tempo dei patogeni. Alimenti Suolo – ospita patogeni sporigeni pericolosi come il tetano.
Veicoli Animati (Vettori)	Vettori passivi – possono trasferire patogeni senza che si moltiplicano nel vettore Vettori attivi – in cui il patogeno puo svolgere il proprio ciclo riproduttivo come nel caso del plasmodium (malaria)

Vie di eliminazione degli agenti patogeni

Via cutanea (es- varicella)
Via aerea (TBC, Influenza)
Via Oro fecale (hep A)
Via genito-urinaria (sifilide)
Via Ematica (hep B, AIDS).
i patogeni che sopravivono per i tempi piu lunghi al esterno sono i sporigeni (clostridi x esempio).

Fattori influenzanti lo sviluppo della malattia:
Numerosi fattori influenzano lo sviluppo o meno della patologia infettiva. Questi fattori sono distinti in base alla loro pertinenza in:

Fattori relativi all'agente patogeno:

Patogenecità, virulenza, invasività,
Carica infettante, infettività

Fattori relativi all'ospite:

Fattori aspecifici:

Barriere fisiche quali la cute e le mucose
La flora batterica residente
Fattori di immunità aspecifica (interferoni, cellule immunitarie, fattori plasmatici)

Fattori specifici: fattori di immunità specifica (linfociti e amticorpi) e eventuali vaccinazioni

Fattori relativi all'ambiente: predispongono allo sviluppo di malattie

Basso livello socio-economico
Affollamento
Microclima favorente: basse temperature, alta umidità

Profilassi delle Malattie infettive

Profilassi – l’insieme di interventi che hanno lo scopo di prevenire l’insorgenza della malattia e la sua diffusione nella popolazione. Esistono 3 tipi di profilassi:

Profilassi indiretta – l’insieme di interventi che hanno lo scopo di modificare le condizioni ambientali che favoriscono la sopravivenza e la propagazione dei germi patogeni (es – trattamento corretto di rifiuti).
Profilassi diretta – l’insieme di interventi messi in atto in presenza di malattie infettive nella popolazione che hanno lo scopo di ridurre la diffusione della malattia (consiste da notificazione → accertamento diagnostico → isolamento → disinfezione + sterilizzazione).
Profilassi Specifica – ha lo scopo di fornire all’individuo una protezione verso patogeni, che si puo ottenere tramite interventi come la vaccinoprofilassi, sieroprofilassi, chemioprofilassi – in dettaglio dopo).

la denuncia di una malattia infettiva che viene in conoscenza di un medico, e obbligatoria! La denuncia e all’autorita sanitaria competente. Il decreto ministeriale ha elencato le malattie che devono essere denunciati a 5 classi:
Classe I = malattie per le quali si richiede segnalazione immidiata (febbre gialla, colera, malaria, ebola, peste, poliomielite, tifo, botulismo, difterite, rabbia, certe influenze, tetano ecc).
Classe II = malattie ad elevata frequenza e\o passabili di interventi di controllo (brucellosi, epatiti A,B, non A non B, legionellosi, leishmaniosi, meningite ed encefalite acuta virale, morbillo, parotite, pertosse, scarlattia ecc.)
Classe III = malattie che richiedono particolare documentazione (AIDS, lebbra, malaria, TBC ecc.)
Classe IV = malattie x le quali alla segnalazione del singolo caso da parte del medico deve seguire la segnalazione del unita sanitaria locale solo quando si verifica focolai epidemici (dermatofitosi, infestazioni da origine alimentare, pediculosi)
Classe V = malattie infettive o diffuse non inclusi nei classi precedenti.

** la profilassi e la prevenzione delle malattie viene dettagliata piu avanti nei appunti.

Nella prevenzione del rischio biologico devono essere identificate tutte le fasi operative significativamente associate al rischio di insorgenza di una malattia infettiva. In ambiente sanitario i fattori di rischio sono:

Procedure invasive
Condizioni di base del paziente
Organizzazione lavorativa della struttura

Valutazione del rischio:

In ambiente sanitario devono essere segnalati tutti i casi di infortunio quali puntura, taglio, schizi o imbrattamenti per registrare le situazioni di rischio che indirizzano verso la prevenzione. La registrazione delle malattie nel personale è poco efficace a tale scopo.
Nella valutazione di rischio si impiegano i principi di HACCP (Hazard Analysis of Critical Control Points) che definiscono il sistema di individuazione delle situazione a rischio e la loro gestione a scopo preventivo. Si devono definire i termini di base:

Pericolo: causa che può compromettere la salute del lavoratore o della popolazione
Rischio: la probabilità che il pericolo possa realizzarsi
Gravità: il livello di conseguenze derivate dal realizzarsi del pericolo – infezioni mortali, infezioni croniche gravi, lievi, infezioni che creano portatori sani etc.

Vengono definiti come punti critici di controllo (CCP) le procedure che, applicate in maniera corretta in un determinato momento dell'attività lavorativa, è in grado di eliminare il pericolo precedentemente identificato.
I pericoli dell'attività sanitaria sono prevalentemente di tipo biologico e questi pericoli possono essere facilmente identificati e diagnosticati. Il pericolo biologico viene definito come contaminazione, sviluppo osopravvivenza di microorganismi patogeni.
Il calcolo del rischio biologico è fatto con la formula R=PET dove P indica la prevalenza dell'agente infettante, E – frequenza di esposizioni efficaci (in grado di trasmettere il microorganismo), T – efficacia della trasmissione dell'agente in seguito ad una singola esposizione a rischio. Visto che non è facile agire sulla prevalenza e sulle caratteristiche del microorganismo gli sforzi preventivi devono essere concentrati sulla riduzione del numero delle esposizioni efficaci.
Di maggior interesse igienistico sono:

Virus epatitici B e C
HIV
Bacillo tubercolare
Influenza
Legionella

Virus ematici:

I virus sono efficacemente neutralizzati già dall'ebollizione:

HBV: 5min a 100°
HCV: 2min a 100°
HIV: 30min a 56°

Questi virus però sono capaci di sopravvivere a lungo su superfici organiche – 3 giorni per HCV e HIV mentre il virus B è stato trovato attivo anche dopo 180 giorni.
Il rischio di infezione varia in base al tipo di esposizione:

Elevato rischio: ferita profonda con uno strumento contaminato visibilmente da sangue, contaminazione congiuntivale massiva.
Medio rischio: puntura e lacerazione con sanguinamento ad opera di strumenti visibilmente sporchi.
Basso rischio: lesioni superficiali non sanguinanti, contatto con mucose diverse dalla congiuntiva, contatto prolungato con cute apparentemente integra.

La probabilità di sieroconversione da una singola esposizione (inoculazione di sangue infetto) varia da virus a virus:

HBV: la concentrazione di particelle infettanti nel plasma varia da 100 a 108 per ml. Si stima che basta l'inoculazione di 0,1μl per la possibilità di infezione. In soggetti non vaccinati la probabilità di sieroconversione varia inoltre alla fase replicativa del virus:

Sangue HBsAg+ e HBeAg+: 19-30%
Sangue HBsAg+ e HBeAg-: <5%

HCV: raggiunge concentrazioni plasmatiche del 10-106 particelle/ml e la probabilità di sieroconversione da sangue HCV-RNA+ è del 10% mentre da sangue solamente anti-HCV+ - 3%.
HIV: concentrazione plasmatica 10-103, la probabilità di sieroconversione dipende dal tipo di contatto e si stima che siano necessari circa 200-300μl di sangue infetto:

Parenterale: 0,4%
Mucosa: 0,1%
Cute lesa: 0,04%

Le modalità più frequenti di esposizione a sangue infetto:

Puntura: 61%
Cute: 19%
Mucosa: 11%
Taglienti: 9%

Dai dati epidemiologici emerge che il 2% dei lavoratori sanitari sono HBV+/HCV+, meno del 0,1% sono HIV+. Per gli operatori sanitari infetti ci sono delle limitazioni quali:

HBsAg+: nessuna limitazione
HBsAg+, HBV-DNA+: limitazione delle procedure invasive
HBsAg+, HBeAg+, HBV-DNA+: limitazione di tutte le procedure invasive (a meno che il paziente informato firmi il suo consenso)
HIV+: limitazione delle procedure invasive, sottoposizione ad un comitato di esperti.

Definizione del rischio:

I microorganismi sono divisi in base al rischio infettivo per il lavoratore in 4 classi di rischio crescente. I germi del 4° gruppo sono microorganismi capaci di provocare malattie gravi per le quali non esistono efficaci presidi profilattici o terapeutici (i virus Ebola, Marburg e simili). Nel 3° gruppo sono compresi germi che possono provocare malattie gravi per le quali esistono mezzi profilattici e terapeutici, HIV è compreso in questa classe di rischio.
Il dottore è obbligato per legge di assicurare un'adeguata informazione e formazione al riguardo del rischio biologico presente sul posto di lavoro. Inoltre deve fornire adeguati mezzi protettivi e effettuare le misure preventive necessarie.

Dispositivi di protezione personale:

I dispositivi di protezione personale costituiscono una barriera contro il rischio biologico residuo eventualmente presente, comprendono:

Guanti: sono fondamentali ma insufficienti contro tagli e punture. I guanti possono essere sterili (chirurgici) o non sterili monouso. Indossando i guanti non bisogna toccare oggetti di uso comune (telefoni, tastiere etc.)
Camici
Occiali, visiere o schermi: fondamentali per la protezione della congiuntiva.

La protezione delle vie aeree è un poco più complessa. Le mascherine oronasali chirurgiche sono fatte da TNT (tessuto non tessuto – trama di fili compressi) e offrono una buona protezione e una buona capacità di retenzione di particelle. Le classiche mascherine sono fatte di tre veli di cui l'interno è di cellulosa per evitare fenomeni irritativi, il velo centrale di materiale sintetico idrorepellente. Con il respiro i vapori permeabilizzano questo strato permettendo la colonizzazione batterica. I germi accumulatisi sulla mascherina potranno essere facilmente ingeriti. Queste mascherine sono dei dispositivi medici e non dispositivi di protezione individuale i quali sono testati per offrire una barriera efficace contro le particelle sospese. I dispositivi di protezione sono i respiratori che possono essere composti da 1,2 o 3 strati filtranti (FFP – filtrante faciale di polveri, proteggono anche da particelle minori di 2 micron). Una sottocategoria di respiratori (FFP-SL) offre anche protezione contro aerosol e nebbie organiche. Questi respiratori sono studiati per l'industria ma entrano sempre di più in uso medico e odontoiatrico. Sul campo chirurgico infetto per un'ottimale protezione dovrebbero usati i respiratori SL.

Prevenzione

Si basa su tre principi:

Immunoprofilassi: vaccinazione
Precauzioni standard: buona igiene personale, accurato lavaggio delle mani, uso costante di guanti e di altri dispositivi, un corretto smaltimento dei rifiuti distinguendo tra i rifiuti pericolosi (che vanno all'inceneritore) e quelli non pericolosi.
Profilassi post-esposizione

Possiamo distinguere da 3 tipi di prevenzione:

Prevenzione primaria: impedisce lo sviluppo di una malattia in soggetti sani, agendo su fattori di rischio e cause.
Prevenzione secondaria: consiste in una diagnosi precoce ed è pertanto rivolta a soggetti a rischio apparentemente sani, o malatti, con lo scopo di guarire la malattia o almeno di rallentare il decorso.
Prevenzione terziaria: prevenzione di complicanze, cronizzazione, esiti permanenti di una malattia già in atto o in fase post clinica.

Prevenzione primaria:
ci sono 2 approcci possibili di prevenzione primaria:

Strategia individuale – cerca di identificare soggetti in alto rischio che possono beneficare dalla prevenzione.
Stratigie di popolazione – offre un programma di prevenzione all’interna popolazione. Viene definita anche come promozione della salute del pubblico. Si include 3 fasi – pianificazione, implementazione e valutazione della programma.

Esempi di interventi sanitari di prevenzione primaria sono:

Per malattie croniche: educazione alimentare, norme antinquinamento, lotta contro il fumo, limitazione dell'uso dell'alcool, barriere antirumore, divieto di uso di materiali pericolosi.
Per malattie infettive: vaccinazioni, disinfezione, sterilizzazione, controllo alimentare e HACCP, controllo delle acque potabili, notifica e accertamento dei casi.
Per incidenti e infortuni: limiti di velocità, cinture di sicurezza, uso del casco, norme antiincendio, protezione dei lavoratori, educazione stradale

Gli strumenti principali della prevenzione primaria sono l'informazione e l'educazione sanitaria, nonché le vacinazioni.

Prevenzione secondaria:
Lo strumento principale della prevenzione secondaria è lo screening. Ci sono alcuni tipi di screening:

Screening obbligatorio – ha lo scopo di preservare lo stato di salute e la sicurezza degli individui. Fatta x esempio in certi ambienti lavorativi (es – piloti, conducenti) o prima di una donazione di sangue (HIV).
Screening normativo – implica un potenziale beneficio per gli individui, avendo lo scopo di individuare condizioni predisponenti o fortemente a rischio x lo sviluppo di una malattia oppure patologie in fase iniziale o anomalie genetiche (es – screening x ca mammellare o del cervice uterino).
Screening Opportunistico – condizioni patologiche o fattori di rischio che vengono scoperti x caso.

L'esame di screening per essere adatto a tale scopo deve avere alcuni requisiti quali:

Deve essere sicuro per i soggetti ai quali viene proposto
Deve essere eticamente accettabile
Deve risultare vantaggioso in termini di costo/efficacia

Per attuare un programma di screening devono essere soddisfatti criteri relativi alla malattia e al test proposto:

Criteri relativi alla malattia: malattia grave o di rilevanza sociale con una possibilità di trattamento nello stadio precoce capace di modificare la storia naturale della malattia.
Criteri relativi al test: l'esame proposto deve essere rapido, economico, non invasivo, affidabile e di facile esecuzione. Le caratteristiche di un test:

Sensibilità: corretta identificazione degli affetti
Specificità: corretta identificazione dei sani
Valore predittivo positivo (VPP): probabilità di essere affetti in caso di risultato positivo del test
Valore predittivo negativo (VPN): probabilità di non essere affetti in caso di risultato negativo del test.

Infezioni Ospedaliere e la loro prevenzione

Def: l’infezione nosocomiale o ospedaliera e un processo infettivo causato da μ-org patogeni ed opportunisti, che si manifesta in un paziente ricoverato e che non era presente, ne era in incubazione al momento del ricovero. Si deve essere manifestata dopo un periodo di tempo superiore al periodo di incubazione noto della forma infettiva in causa.

Epidemiologia - in italia, si estima che 5-8% dei pz ricoverati vengono infettati da patogeni nosocmoiali, quindi tra 450,000 e 700,000 infezioni nosocomiali x anno. Si estima che 32% di questi possono essere prevenuti. Gli infezioni nosocomiali hanno un costo sia dal punto di vista del pz e sia economico molto alto, e xcui la prevenzione ed importante.

Aree in cui il rischio ed alto x sviluppare una infezione nosocomiale:
Aree critiche (es – terapia intensiva)
Reparti chirugici (chirurgia generale e specialistica)
Ortopedia
Medicina interna e geriatria
Circa 2/3 delle infezioni sono i questi 4 sedi principali:
Vie urinarie (30%) (il rischio si ↑ con catetere)
Basse vie Respiratorie (20-25%)
Ferite chirurgiche (10-15%)
GI (10%)
Sorgenti d’infezione:
Uomo – sono patogeni commensali del cute o delle mucose, che vengono trasmessi sia da soggetti malati, operatori sanitari e visitori.
Ambiente – i germi possono replicarsi nell’ambiente circostante il pz che e un importante veicolo di infezione (superficie contaminati non disinfettanti in modo corretto ecc).
Dispositivi diagnostici e terapeutici – soprattutto quelli usato in modo invasivo.

Eziologia – vedi sotto. Ed importante notificare i stafilococchi (MRSA, MRSE) ed il pseudomonas aeruginosa, che sono molto resistenti in ambiente ospedaliero, e si presentano una problema clinica vera e grave.

Prevenzione delle malattie nosocomiali (ed altri)

La prevenzione delle malattie nosocomiali richiede un intervento globale che investe tutti i settori dell’ospedale, attraverso la collaborazione di tutti gli operatori sanitari. Come abbiamo detto prima ci sono alcuni tipi di profilassi:

Diretta - l’insieme di interventi messi in atto in presenza di malattie infettive nella popolazione che hanno lo scopo di ridurre la diffusione della malattia (consiste da notificazione → accertamento diagnostico → isolamento → disinfezione + sterilizzazione).
Indiretta - – l’insieme di interventi che hanno lo scopo di modificare le condizioni ambientali che favoriscono la sopravivenza e la propagazione dei germi patogeni (es – trattamento corretto di rifiuti).

Principali raccomandazioni x la prevenzione delle infezioni ospedalieri
Il CDC (center for disease control and prevention) di Atlanta (con altri istituzioni) hanno pubblicato nei ultimi 20 anni, una seria di linee guida concernenti x la prevenzione delle infezioni nosocomiali. Si raccomandano alcune azioni efficaci x la prevenzione:

Lavaggio delle Mani
Sterilizzazione
Corretta gestione dei cateteri urinari
Corretta gestione dei cateteri intravascolari
Antibioticoprofilassi perioperatoria
Utilizzo di presidi sterili in sala operatoria

altre precauzioni –
misure di isolamento (in malattie di rischio alto di essere epidemiologiche)
Educazione degli operatori sanitari (ed dei visitori)

Il CDC ha definito una classificazione della forza delle raccomandazioni:

Classe IA – procedure o interventi fortemente raccomandati la cui efficacia e fortemente sostenuta da studi sperimentali, clinici, epidemiologici.
Classe IB - procedure o interventi fortemente raccomandati la cui efficacia e fortemente sostenuta da studi sperimentali, clinici, epidemiologici e da un forte consenso di opinioni.
Classe IC - procedure o interventi richiesti da leggi dello stato o garantiti da enti/associazioni autorevoli (che ha grande autorità)
Classe II – procedure o interventi solo consigliati, supportati da studi di dubbia qualita o da un consenso di opinioni.

Disinfezione e Sterilizzazione

E l’insieme delle tecniche di profilassi diretta che hanno lo scopo di colpire direttamente l'agente patogeno, presumibilmente eliminato dal corpo umano e presente su matrice organica.

Definizioni:

Pulizia/sanificazione: processo che consiste nell'allontanare lo sporco (il materiale organico) dall'oggetto con l'uso di detergenti. Questo metodo sposta il materiale dalla superficie e lo trasferisce. In caso di sporco organico è meglio usare detergenti neutri o alcalini (soda caustica ad esempio), lo sporco inorganico (sali minerali come il calcare) è meglio eliminato con detergenti acidi come l'acido cloridrico. Questi materiali contaminanti possono costituire centri di aggregazione per la formazione di biofilm microbico. La sanificazione si riferisce ad una pulizia usando un detergente legato ad un principio attivo disinfettante di basso livello.
Disinfezione: azione con lo scopo di uccidere i microorganismi patogeni asporigeni. Non si riesce sempre di eliminare le spore. La disinfezione viene divisa a 3:

Disinfezione di basso livello – determina la distruzione di tutti i batteri in fase vegetativa, alcuni virus + miceti.
Disinfezione di livello intermedio – determina la distruzione di tutti i batteri in fase vegetativa, del TBC, la > parte dei virus + miceti.
Disinfezione di alto livello – determina la distruzione di tutti i μ-org, ad eccezione di un elevato numero di spore batteriche.

Sterilizzazione: uccisione di tutte le forme microbiche, incluso le spore.
Disinfettante: prodotto usato per la disinfezione. È un principio attivo usato su superfici inanimate.
Antisettico: prodotto disinfettante compatibile con il contatto con la cute e le mucose. L'antisettico può contenere lo stesso principio attivo del disinfettante.
Antisepsi: sostanze con lo scopo di uccidere i patogeni presenti su cute e mucose e per impedire la loro replicazione.
Asepsi/sterilità: pratiche che si prefiggono lo scopo di evitare la localizzazione delle microorganismi su un campo sterile (evitare contaminazione).

Strumentazione:

La strumentazione medica va classificata in base al rischio che il suo uso possa trasmettere agenti patogeni:

Strumenti critici: strumenti che vengono introdotti in aree sterili del nostro corpo. Questi strumenti devono essere sterili. Esempio: gli attrezzi per biopsie.
Strumenti semicritici: strumenti che vengono in contatto con mucose integre senza lederne la continuità. Il minimo requisito per questa classe è la disinfezione ad alto livello.
Strumenti non critici: strumenti che vengono a contatto con cute integra. Devono essere puliti ed eventualmente disinfettati a basso livello.

Mezzi disinfettanti:

I mezzi disinfettanti sono distinti in fisici e chimici:

Mezzi disinfettanti fisici
Mezzi disinfettanti chimici

Modalità di disinfezione col calore e altri mezzi di disinfezione fisica:

Calore: Considerato il mezzo più sicuro, rapido ed economico che non lascia residui. Il limite del calore dipende ai materiali termolabili su cui viene applicato il calore. Visti i vantaggi il calore è la prima scelta come disinfettante. La sensibilità dei microorganismi al calore varia con il contenuto di essi in acqua percui i virus (sopratutto quelli epatitici) sono più resistenti dei batteri e le spore sono le più resistenti in assoluto. Il calore può essere secco o umido (più efficace). Raccomandazioni di disinfezione con calore:

Virus, batteri, protozoi, miceti: disinfezione efficace già a 10min a 80°C, 5min a 100°C distrugge praticamente tutti i microorganismi eccetto le spore.
Spore: di solito necessitano di temperature maggiori di 120°C e il tempo di morte varia a seconda della saturazione in vapore acqueo dell'ambiente a cui sono esposte. Sono regimi di sterilizzazione.

Incenerimento: raggiunge temperature >900°C, distrugge materiali di vario tipo ma non permette il riciclaggio. L'incenerimento viene usato nel trattamento del materiale ospedaliero potenzialmente infettante.

Aria calda: usa la stufetta di Pasteur, può essere usata su materiali termostabili (solidi o liquidi) negli ospedali non si impiega più. Siccome l'aria non è un buon conduttore di calore la disinfezione necessita di regimi lunghi:

30min a 180°C
60min a 170°C
120min a 160°C

Autoclave : calore umido - vapore a pressione: l'autoclave impiega un vapore saturo al 100% in condizioni regolabili di temperatura, pressione e tempo. Con l’↑del pressione, si cresce la temperatura di ebollizione dell'acqua e quindi si possono raggiungere temperature di vapore sopra i 100°. La saturazione del 100% del vapore è importante in quanto eventuali bolle d'aria rimaste compromettono il raggiungimento di temperature più elevate e quindi compromettono la sterilizzazione. Le moderni autoclavi hanno un sistema di generazione del vuoto. I regimi di autoclave sono:

Regime minimo: 121° per 15-20min a +1 atmosfera.
134° per 7min, oppure per 3min (ciclo flash senza confezionamento) a +2atm.

Il funzionamento dell'autoclave è controllato da diversi sistemi:

Metodi fisici: registrazione dei parametri del ciclo
Metodi chimici: indicatori di processo – nastri sensibili a temperatura, saturazione di vapore, tempo. I nastri contengono inchiostro che cambia colore con il processo in modo omogeneo. Se l'indicatore non vira o vira non omogeneamente indica un regime inadeguato per alcuni parametri che non sono stati mantenuti correttamente.
Metodi biologici: controllo effettuato inserendo in autoclave delle provette con cartine intrise di spore di Bacillus stearothermophilus che è molto piu resistente del C. tetani per esempio. L'uccisione delle spore conferma l'efficacia della sterilizzazione. Il controllo biologico va effettuato ogni 15 giorni.

La durata della sterilità ottenuta con autoclave dipende dalla modalità di confezionamento dello strumento:

Fogli di alluminio: 48 ore
Buste di carta: circa 40 giorni
Buste "Medical Grade" o "Kraft-Polipropilene":

Busta singola: 30 giorni
Busta doppia: 60 giorni

Cestelli forati lateralmente: 24 ore
Cestelli con valvola o filtri: 30 giorni

Ebollizione: 100°C per 10 minuti ha effetto microbicida nei confronti di batteri, virus (anche epatitici) e protozoi. L'ebollizione è un metodo semplice adatto ad uso domestico. L'ebollizione è un metodo di disinfezione in quanto non vengono uccise tutte le spore.

Filtrazione: la filtrazione è un metodo molto efficiente ma di stretto impiego laboratoristico e nella preparazione di acqua potabile alla clorazione. La filtrazione riesce a trattenere anche i virus.

Radiazioni ionizzanti: i radioisotopi usati sono il Co60 e il Cs137. la sensibilità del microorganismo alle radiazioni ionizzanti è funzione del suo contenuto in DNA. In generale i batteri gram+ sono più sensibili dei gram-, la sensibilità di miceti e protozoi è identica a quella batterica mentre i virus e le spore sono più resistenti. Le radiazioni ionizzanti sono di norma impiegati nella sterilizzazione dei materiali monouso come siringhe, aghi, guanti chirurgici etc.

Raggi UV: si usano radiazioni con lunghezza d'onda di 240-280nm che non hanno un significativo potere di penetrazione e sono efficaci a distanza massima di 30-40cm dall'oggetto (agiscono mediante trasformazione biochimica delle basi pirimidiniche del DNA). Un requisito peculiare è la perfetta limpidità dell'ambiente. L'impiego principale delle radiazioni UV è nel mantenere l'asepsi di strumenti già sterilizzati. I sistemi a raggi UV non sono adatti alla disinfezione di materiali potenzialmente infettanti o contaminati da sangue o derivati.

Disinfezione con mezzi chimici:

La norma riportata nello schema accanto deriva da una norma legislativa che si applica a tutti gli strumenti usati sull'uomo ed è serve piutosto per la protezione del lavoratore.
Per cominciare a trattare la disinfezione chimica bisogna confermare che e adatto x perla disinfezione:

Ampio spettro d'azione
Azione rapida e persistente
Assenza di tossicità acuta e cronica
Capacità di agire in presenza di materiale organico
Innocuità nei confronti del materiale da trattare, cioé deve essere compatibile
Maneggevole e di basso costo

Visto ciò un disinfettante ideale non esiste, ma si deve scegliere quello più adatto. I fattori che condizionano l'azione del disinfettante possono essere riassunti in:

La specie microbica da colpire
La carica microbica presente
La concentrazione e il tempo di contatto
Presenza di sostanze inattivanti
La natura del substrato da trattare
La temperatura: per i disinfettanti in soluzione le temperature più adatte sono quelle più alte con la massima efficacia raggiunta a 40-50°C, sopra si volatilizzano. Possibilmente non si usano sotto i 20°C.

Disinfezione di livello alto, intermedio, basso -

	batteri			miceti	virus
Livello di disinfezione	vegetativi	M. tubercolosis	spore	miceti	Con envelope	Senza envelope
Alto livello	+	+	+	+	+	+
Intermedio	+	+	-	+	+	+
Basso livello	+	-	-	+/-	+	-

La minore resistenza dei virus con envelope deriva dall'alto contenuto di lipidi del pericapside che è facilmente aggredibile dai detergenti.
I principi attivi germicidi sono molteplici, prendiamo in esame alcuni classi più importanti da quelli di alto livello (detti anche sterilizzanti a freddo) fino a quelli di basso livello germicida:

Glutaraldeide: liquido idro- e alcool-solubile. Ha azione sterilizzante a concentrazione del 2% (perde l'efficacia sotto l'1%), ha il vantaggio di non alterare il substrato percui può essere applicato su strumenti fini come gli endoscopi. Agisce a pH basico (ma è conservata in ambiente acido) percui per la sua efficacia bisogna "attivarla" con bicarbonato di sodio. Come tutte le aldeidi ha tempo di azione lungo: 30min-1 ora per una buona disinfezione (uccide il micobatterio ma non dà la certezza di eliminare le spore), 10-12 ore di tempo di contatto per avere la sterilizzazione. La glutaraldeide è irritante e allergizzante percui il suo uso richiede guanti e lo strumento sterilizzato con glutaraldeide deve essere risciacquato al termine del processo (con acqua sterile). Secondo le normative quando il titolo scende al di sotto dell'1% la glutaraldeide va smaltita in vasche tramite l'inceneritore essendo definita agente tossico lesivo.

Aldeide formica: è un gas solubile in acqua (in soluzione acquosa prende il nome di formalina), cancerogeno. L'uso della formaldeide è attualmente molto limitato: può trovare impiego nella disinfezione terminale – disinfezione di ambienti pericolosi e altamente infettivi.

Acqua ossigenata: H2O2. Ha attività sporicida a concentrazioni maggiori del 6% ma è fortemente caustica a queste concentrazioni. H2O2 al 3% si usa nell'antisepsi di ferite: non è una concentrazione sporicida ma la schiuma di ossigeno liberata aiuta nella pulizia della ferita rimuovendo detriti e contaminanti. Le concentrazioni necessarie per una disinfezione di alto livello non sono compatibili con i tessuti umani.

Acido peracetico: la caratteristica di questo sterilizzante a freddo è la decomposizione con liberazione di acqua ossigenata (non ha impatto ambientale). L'effetto sporicida si raggiunge a concentrazioni molto basse e in tempi brevi. L'acido peracetico è impiegato per la sterilizzazione di strumenti critici (dopo la loro pulizia) e ha una buona efficacia anche su materiali organici:

0,01% per 5min: distrugge le forme vegetative
0,05-3% per 15sec-15min: effetto sporicida

Esiste una macchina sterilizzante a ciclo chiuso che impiega l'acido peracetico a 0,2% che viene messo a contatto con il materiale da sterilizzare per 12min a 50°C raggiungendo la sterilità. Il ciclo completo dalla pulizia al risciacquo richiede 40 minuti.

Ossido di etilene: gas incolore che liquefa a 10,7°C, solubile in acqua e in molti solventi organici. Agisce per alchilazione ottenendo un risultato sporicida. L'azione dell'ossido di etilene dipende essenzialmente da quattro fattori:

concentrazione: 800-1.200mg/L
temperatura: 55-60°C
tasso di umidità: 60-70%
tempo di contatto: in media 4 ore

Non alterando il substrato è utilizzabile come sterilizzante a freddo ma il suo difetto maggiore risiede nell'essere infiammabile ed esplosivo, inoltre è dotato da una tossicità per cui il materiale sterilizzato deve essere degassificato. Negli ospedali si impiega nelle autoclavi per sterilizzazione a basso costo di materiali termolabili.

Sterilizzazione "gas-plasma": in una camera (autoclave) viene introdotto il perossido di idrogeno e viene generato un campo magnetico percui si liberano radicali liberi (sopratutto OH-) con elevatissima attività sporicida. In questi sistemi gli strumenti da sterilizzare sono confezionati in buste speciali (Taivec) che permettono la penetrazione dei radicali liberi. Con questo sistema la sterilizzazione è raggiunta a 50°C entro 1 ora e 15 minuti. Ovviamente anche per questo sistema ci sono vari sistemi di controllo tra cui gli indicatori biologici sono i più importanti.

Cloro (Cl2):il cloro in soluzione è impiegato sia per disinfezione ambientale che per la strumentazione. Il cloro è un ossidante molto efficace quando il materiale trattato è libero da materiale organico (che consuma il cloro attivo) e in questo caso raggiunge attività sporicida. In soluzione acquosa il cloro dà origine all'acido ipocloroso (HClO) che è il cloro attivo il cui titolo indicato sulla confezione è il parametro da considerare. L'HClO penetra attraverso le pareti cellulari, virali e delle spore e agisce ossidando le proteine componenti. Il cloro è vantaggioso anche sotto l'aspetto economico. Gli svantaggi dell'uso di cloro sono:

Viene consumato dal materiale organico e cala di titolo
È corrosivo percui i materiali da trattare devono essere compatibili
A contatto con acidi libera il cloro gassoso (Cl2) che è irritante e tossico potendo determinare anche broncospasmi gravi.

I composti clorati impiegati nella disinfezione sono vari:

Ipocloriti: disinfezione dell'acqua, delle superfici (candeggina, varechina) a titolo del 1-5% ed è estremamente efficace contro i virus necessitando un tempo di contatto di 10-15 minuti. Al titolo del 0,05% sono usati anche come antisettici (Amukina).
Cloramine inorganiche: per disinfezione delle tubature dell'acqua (anti-legionella)
Biossido di cloro: a differenza di altri derivati non libera acido ipocloroso ma agisce come tale essendo dotato di un potere ossidante non indifferente. È molto efficace nella disinfezione di circuiti dell'acqua.
Sodio dicloroisocianurato: e altri derivati dell'acido isocianurico - cloro organico in polvere o in pastiglie che raggiunge titoli di cloro attivo del 31-60% (acido ipocloroso). Sono usati in casi di pericolo di contaminazione da virus ematici. Essendo solidi adsorbono il materiale ematico invece di diluirlo e spargere come i disinfettanti liquidi. L'alto titolo del cloro attivo abbassa il tempo di contatto necessario. Questi prodotti sono utili anche nella disinfezione delle piscine.

Iodio: lo iodio è un eccellente microbicida, è un disinfettante di livello intermedio-alto. Lo iodio non è solubile in acqua, perciò deve essere solubilizzato in alcool – tintura di iodio che è un disinfettante molto aggressivo che non va usato su cute lesa e su mucose per la sua istolesività. L'alcool evapora laciando sulla superficie una pellicola di iodio dotata di effetto sporicida.
Gli iodofori sono composti di iodio coniugato a tensioattivi per solubilizzarlo in acqua. Queste soluzioni non sono istolesive e possono essere usati su mucose e su ferite in funzione di antisettico molto efficace ma i contenitori possono venire contaminati sopratutto da germi gram-.

Composti fenolici: sono usati come disinfettanti ambientali di livello intermedio-basso (sono attivi contro il bacillo tubercolare) e sono meno influenzati dalla presenza di materiale organico. Oggigiorno vengono usati preparati sintetici derivati dal benzene e sono di elevata purezza con meno odore sgradevole dei composti fenolici predecessori (creolina). Si mipiegano miscele (aromatizzate) di polifenoli con tensioattivi che garantiscono una distribuzione uniforme sulla superficie trattata, non sono corrosive e sono dotate di un'elevata capacità di penetrazione in materiali organici. Alcune preparazioni sono impiegate in decontaminazione dello strumentario chirurgico, altre come saponi chirurgici per le mani.

Clorexidina: agisce sia su gram+ che su gram- ma è un pricipio di disinfezione di livello basso. È un detergente usato (in soluzione alcolica) per la disinfezione della cute – detergente per le mani nelle sale operatorie. La clorexidina tollera la sterilizzazione e ci sono preparati sterili per la disinfezione di ferite, piaghe da decubito, ustioni etc.

Alcool: è un disinfettante efficace ma essendo volatile la sua evaporazione non permette di raggiungere il tempo di contatto necessario (raggiungibile solo per immersione) ed è stato bandito dagli ospedali anche per la sua istolesività e infiammabilità.

Composti tensioattivi: sono distinti in anionici, non anionici, anfoteri e cationici. I tensioattivi cationici sono detergenti disinfettanti. Sono derivati dell'ammonio quaternario che sono ottimi batteriostatici (sopratutto nei confronti dei gram+) e acquisisce caratteristiche battericide già a concentrazioni dell'1%. Le soluzioni diluite invece permettono la crescita microbica dei gram- ambientali rendendo possibile la contaminazione del contenitore. Non essendo corrosivi e non volatili i tensioattivi son di uso prevalentemente domestico.

A chamber for sterilizing with steam under pressure. The original autoclave was essentially a pressure cooker. The steam tightened the lid. The device was called an autoclave (from the Greek auto, self + clavis, key) meaning self-locking.

Vaccinoprofilassi

La vaccinazione è un'importante arma della prevenzione primaria che ha lo scopo di prevenire la malattia infettiva mediante induzione di immunità specifica contro il germe patogeno.
Le strategie vaccinali hanno lo scopo di controllare ed eliminare la diffusione delle malattie infettive attraverso due meccanismi principali:

immunizzazione diretta – eliminazione diretta dei patogeni.
immunizzazione indiretta (o Herd immunity) – provocare la protezione dal corpo (si da una dose indebolita del patogeno o uno/+ dei suoi Ag, causando la risposta immunitaria e sviluppo di immunita di memoria contro il patogeno).

Quando si vaccina qualcuno, si riduce la probabilità che il soggetto si sviluppa la malattia, ma in oltre si anche riduce il rischio che quel soggetto si infetta altri. Quindi, si tratta di controllo + eliminazione insieme che alla fine portano al eradicazione della malattia (l’esempio classico e il vaiolo o la poliomielite).
Una malattia infettiva viene considerata eradicabile quando si presenta:

Trasmissione da persona a persona.
μ-org stabile da p.d.v genetico.
Assenza di serbatoi di infezione non umani.
Immunita breve.
Quadro clinico specifico.
Pochi casi asintomatici.
Spiccata efficacia vaccinale.

L'agente ideale per l'immunizzazione dovrebbe avere le seguenti caratteristiche:

Facile da produrre
Di potenza durevole e facilmente misurabile
Facile da somministrare
Non avente potere patogeno né per il ricevente né per i suoi contatti
Incapace di provocare reazioni avverse
Capace di indurre immunità duratura

Tipi di vaccini:

Vaccini con agenti vivi attenuati: sono cost da agenti patogeni modificati in laboratorio che sono mutanti indeboliti e in grado di attivare la sis imm dell’ospite. L’immunita stimulata non e solo di tipo umorale, ma anche Θ. non necessitano dosi di richiamo (quindi efficaci gia dal primo dose) perche inducono immunità duratura ed efficace. Il limite consiste nel rischio di patogenicità che non può essere escluso completamente. L'esempio è il vaccino antipoliomielite di tipo Sabin e il vaccino MPR (morbillo-parotite-rosolia), anti-TBC tipo BCG ed altri. La vaccinazione con agenti vivi è controindicata in casi di gravidanza e di immunodeficienza congenita o acquisita, ivi inclusi gli immunocompromessi per varie ragioni e i soggetti HIV+.
Vaccini con agenti inattivati: si usa agenti patogeni uccisi con mezzi fisici o chimici, che inibisce la capacita infettiva del patogeno senza alterare la struttura antigenica. Gli effetti collaterali di questo tipo di vaccinazione sono scarsi, pero possono richiedere piu di una dose, e dose di richiamo. Lo sono i vaccini antiinfluenzali, il vaccino antipoliomielite di tipo Salk, antiepatite A.
Vaccini composti da antigeni di superficie: sono sostanze antigeniche polisaccaridi, capsulari, di superficie. I vaccini di questo tipo sono l’antiinfluenzale (che usa il Neuroaminidasi e\o l’emoagglutinina), antimeningococco, antipneumococco, antipertosse, antitifo.
Anatossine: esotossine trattate e inattivate che conservano però il potere immunogeno: anatossine tetanica e difterica.
Vaccini con proteine ricombinanti: proteine ottenuti dai metodi di DNA ricombinante che permettono una produzione industriale di una proteina antigenica del microbo. L'esempio eclatante è il vaccino anti-HBV

i vaccini includono in oltre allo componente principale altre sostanze che aiutano al assorbimento, la stabilizzazione e la conservazione del vaccino. Sono liquidi di sospensione (↓ velocità di assorb), conservanti, stabilizzanti e antibiotici (↓lo rischio di crescita batterica come conseguenza del vaccinazione) ed adiuvanti (potenziano l’immunogenicita del Ag).

Vie di somministrazione:

Ogni preparazione vaccinale ha la sua via di somministrazione:

Percutanea: antivaiolo (non è più effettuato dal momento che la malattia è stata dichiarata eradicata)
Intradermica: BCG (antitubercolare), anticolera, antirabbia, antitifo
Sottocutanea: morbillo, parotite, rosolia (la combinazione è detta MRP)
Intramuscolare: DTP (difterite, tetano, pertosse)
Via orale: il vaccino di Sabin (non è più in uso), vaccino antitifico (agente vivo attenuato anche questo)
Via inalatoria: in fase di sperimentazione, usato oggi principalmente in veterinaria.

Vaccini combinati:

I vaccini possono essere somministrati come vaccini combinati che contengono più componenti immunizzanti. I questo modo al DTP si sono aggiunti altri tre principi (vaccino di Salk, anti-HiB e anti-HBV) per renderlo esavalente. Nello stesso modo altri vaccini polivalenti sono:

MPR: morbillo, parotite, rosolia (sono vaccini vivi attenuati)
Vaccino antipneumococcico: contiene più sierotipi
Vaccino antimenigococcico: contiene più sierotipi
Vaccino di Sabin: contiene in realtà 3 sierotipi del virus poliomielitico

La somministrazione di più vaccini nella stessa seduta può essere denominata vaccino associato. Infatti non tutti i vaccini sono compatibili in modo da combinare un unico vaccino tutto-comprendente.

Vaccinazione post esposizione:

Questa vaccinazione terapeutica può essere realizzata per poche malattie infettive con un lungo periodo di incubazione e un breve tempo di azione del vaccino: rabbia e epatite B. Di solito il trattamento con la vaccinazione si associa ad una immunoterapia passiva con anticorpi preformati.

Reazioni avverse:

Le reazioni avverse gravi sono rare:

Reazioni allergiche
Effetti avversi neurologici: encefaliti, paralisi flaccida

Sono più frequenti le reazioni locali e modeste come edema e dolore e le reazioni generalizzate quali febbre.

Legislazione vaccinale:

Attualmente sono obbligatori in Italia i seguenti vaccinazioni:

Antidifterica
Antitetanica
Antipoliomielitica di tipo Salk
Anti-HBV

Sono invece non obbligatorie ma vivamente consigliate:

MPR (morbillo, rosolia, parotite)
Pertosse

Inoltre le vaccinazioni anti-HiB e antipneumococcica sono consigliate al giorno d'oggi.

Calendario vaccinale:

Il calendario vaccinale è stato introdotto nel 1999 ed è stato successivamente modificato. Il calendario comprende le vaccinazioni obbligatorie e quelle consigliate e prevede il termine delle vaccinazioni entro la fine delle scuole d'obbligo. Il calendario corrente è riportato nella pagina seguente.
La vaccinazione anti-HBV alla nascita è prevista per neonati da madri HBV-positive in associazione con una dose di Ig specifiche. La vaccinazione antiinfluenzale è consigliata a soggetti a rischio. L'attuale vaccino antipoliomielitico è un vaccino con virus inattivato (dal 2002). La seconda dose del MPR è prevista quando la copertura vaccinale supererà l'80%.

Immunoprofilassi passiva e chemioprofilassi:

Si effettua laddove la vaccinazione non abbia senso: sopratutto nella post-esposizione.
L'immunoprofilassi passiva conferisce una protezione temporanea mediante la somministrazione di anticorpi ed è considerato un intervento d'emergenza. Le immunoglobuline usate possono essere normali (ricavate da soggetti sani) o iperimmuni che vengono usate nella profilassi post-esposizione (HBV, rabbia, tetano, morbillo, rosolia, parotite, varicella).
La chemioprofilassi post-esposizione con antibiotici o chemioterapici si effettua in esposti a varie malattie (meningite, tubercolosi). La chemioprofilassi secondaria consiste nella somministrazione di antibiotici prima della manifestazione dei sintomi clinici della malattia.

Sieroprofilassi

Def: prevenzione di una malattia infettiva, realizzata attualmente attraverso la somministrazione di gammaglobuline specifiche, un tempo con l’impiego di un siero immune per gli anticorpi in esso contenuti.
Si puo dividere l’immunità contro le malattie infettive a 3 tipi principali:

Immunita Passiva – protezione indotta del trasferimento di Ab, e una protezione temporanea.
Immunita Attiva – e un prodotto del sistema immunitario che segue un stimolo antigenico (vedi sopra), si rimane per lungo tempo.
Herd immunity (vedi sopra).

La sieroprofilassi e principalmente una immunita passiva.

Immunita passiva – puo essere divisa a alcuni tipi:

Immunita naturale – avviene dalla madre in via transplacentare, nei 2 ultimi mesi della gravidanza, e si forma un profilo immunitario fetale simile a quello materno. Si protegge il neonato x un periodo di circa 12 mesi, ma questo intervallo si dipende a tanti fattori ([ ] Ab alla nascita, riduzione naturale della [ ] ecc.).
Immunita Aartificiale – sono derivati del sangue, che includono:
Ab omologhi umani – derivano da diversi donatori sani (sono Ig) usati in profilassi post esposizione ad Hep A e morbillo.
Globuline umane omologhe iperimmuni – usati x profilassi dopo esposizione da alcune malattie (HBV, rabbia, tetano e varicella).
Siero iperimmune eterologo (antitossina) – contiene Ab contro un solo Ag, e sono prodotte in animali (cavalli). Esempi sono il vaccino contro il botulismo e difterite, o da veleno di serpenti.

Cmq, la durata di questi varia da poche settimane fino ad alcuni mesi.

Sieri immuni

derivano da animali immunizzati (cavalli).
Somm x via IM
Possono causare reazioni avversi – anafilassi, febbre acuta, malattia di siero.
Vaccinazioni di questo tipo – antibotulinico, antidifterico, antigangrenoso, vacini x morso di serpenti.

Ig Umane

tipi di vaccini – antimorbillo, antirosolia, antiparotite, antivaricella, antirabbia, antiepatite (A+B), antivaiolo, antipertosse, antitetano, antiCMV, anti hemophylus, anti pseudomonas.
Sono preparati da pool di donatori immunizzati, che devono essere privi di infezioni come HIV e HCV.
Dati x IM.
Hanno attivita di circa 20 gg.

Malattia da siero
La malattia da siero (o reazione da siero) è una reazione avversa a un antisiero il cui meccanismo patogenetico consiste in una ipersensibilità mediata da immunocomplessi. La malattia da siero ha una notevole importanza storica, essendo stata la prima affezione a patogenesi immunitaria riconosciuta, e ha importanza teorica in quanto offre un modello paradigmatico per le reazioni patologiche da immunocomplessi, ossia aggregati di antigene (Ag) e anticorpo (Ab) in circolo.
Malattie infettive

Poliomielite

E una malattia infettiva acuta virale causata dal polio virus hominis, un virus RNA che fa parte della famiglia degli enterovirus.

Serbatoio – Uomo
Entra x via orale, attacca e penetra le Θ del tratto GI, con liberazione dei virioni verso il lume intestinale (cosi passa col feci) e nella vie ematiche + linfa.
Replica al sistema reticolo endoteliale e arriva al livello del SNC dove ha il suo effetto principale – distruzione dei motoneuroni (causa paralisi!!).
Esiti dell’infezione – 90% asintomatica

4-5% malattia minore (niente sintomi SNC)
1-2% meningite asettica non paralitica
<1% - paralisi

Sintomi – molto variabile, puo essere da asintomatico fino a morte x paralisi dei muscoli respiratori.
Dg. – fatta su base clinica e x isolamento del virus dalle secrezioni orofaringee o dei feci in coltura. X dg. Certa si deve vedere valori 4 volte superiori al titolo Ab.
La malattia era in passato diffusa in tutto il mondo. Oggigiorno, x l’efficacia dei vaccini disponibili, la malattia e stata eradicata da europa, nei stati uniti e in paesi sviluppati, mentre ci sono ancora casi in india e africa.

Prevenzione della malattia
Il polio virus e rapidamente inattivato dagli agenti fisici (calore) ma e abbastanza resistente ai disinfettanti.
Vaccinazione esistono 2 tipi di vaccino contro la poliomielite:

→ Vaccino di Salk (o IPV – inactivated polio virus vaccine) – cost da virus inattivo, somm x IM. E preparato da ceppi inattivati con formolo e ultra filtrati, ed viene potenziato con passagio da Θ di rene di scimmia. Puo contenere anche antibiotici (streptomicina, neomicina ecc), e si richiede 3 dose x avere efficacia di 99%.
→ Vaccino di Sabin (OPV – oral polio virus vaccine) – preparato da ceppi originali, o ceppi che hanno passato non piu di 5 passaggi dal ceppo originale. Viene coltivato in Θ renali di scimmia, somm x OS, e contiene anche antibiotici (IDEM), ed e considerato molto efficace xche ha alta capacita di indurre la produzione di Ab contro il polio virus, ed inoltre si causa la produzione di IgA intestinali, che riducono anche la diffusione del virus.

Tetano

Una malattia infettiva acuta non contagiosa causata da un batterio anaerobio obbligato, gram +, sporigeno – il clostridium tetani.

Il tetano è la conseguenza della penetrazione accidentale di spore tetaniche nei tessuti profondi dell’organismo attraverso ferita lieve contaminata da terriccio. Pericolose sono le fetite lacero-contuse dove la necrosi tissutale crea una zona scarsamente ossigenata ideale x la germinazione e la riproduzione del Clostrium Tetani.
Il batterio è poco virulento, con nessuna tendenza a diffondere oltre il punto di penetrazione. È lo strumento essenziale della patogenicità di Clostridium tetani, riconducibile alla produzione di una esotossina dotata di altissima tossicità, la tossina tetanica, che a livello delle corna anteriori blocca la trasmissione dell’impulso nervoso a livello delle sinapsi inibitorie, causando un paralisi spastica.
La malattia ha un decorso che puo essere anche mortale, se la tossina arriva al livello dei muscoli respiratori e il ♥.
La malattia e piu frequente in paesi con livello igienico – sanitario basso.

Prevenzione della malattia

La malattia presenta ancora casi nel mondo occidentali, pero quelli sono in declino significativo nei ultimi 50 anni, grazie alla vaccinazione (in italia – declino di 86% nei casi da gli anni 50’).

Le forme di spore sono estremamente resistenti agli agenti fisici e chimici, e sono molto diffuse nell’ambiente e nel suolo. X il fatto che le spore tendono a penetrare verso feriti, una via importantissima di evitare l’infezione, e la sterilizzazione delle ferite in fase precoce.
Vaccinazione antitetanica – disponibile da 1927, obbligatoria in Italia. Cost dalla tossina tetanica inattivata 9con formolo) e adiuvata con Sali di alluminio. Viene somm in 3 o 4 dosi (ad età di 3˚, 9˚, 12˚ mesi, 2 dose a eta di 5 anni, e una al 14) più booster (↑ efficacia del vaccino) ogni 10 anni, ed e efficace in 100%.

♠ la vaccinazione antitetanica viene somm tante volte sotto forma combinata DT (con vaccina antidifterica), DTaP (+ anti pertosse) e Td. Sono indicati tante volte a soggetti con ferite in rischio di sviluppare complicanze tetaniche o da altri patogeni, non vaccinati o vaccinati da lungo tempo. Sono dati in dose + alte rispetto al vaccino normale.

Epatite B

Causata da un virus DNA che fa parte della famiglia degli Hepadnaviridae.

L’epatite B è un’affezione a lunga incubazione (fino a 6 mesi) che si trasmette esclusivamente x via interumana attraverso l’inoculazione accidentale o iatrogena di sangue infetto.
Può trasmettersi anche x via sessuale, ma anche da madre a feto ( x via transplacentare o come infezione perinatale).
L’epatite B, prima del controllo dei donatori era presente con frequenza elevata nei soggetti sottoposti a trasfusioni multiple ed incide come rischio professionale anche in varie categorie di medici (chirurghi, dentisti). È particolarmente frequente in condizioni di scarsa igiene ambientale ed in comunità (tossicodipendenti, malati mentali) o in rapporto a particolari abitudini (tatuaggi) e la sua diffusione è favorita da una notevole termoresistenza del virus.
Nel periodo iniziale sono presenti in circolo in apprezzabili quantità, insieme ad un eccesso di particelle HBsAg e HBeAg, eliminato dalla cellula infetta. Diminuiscono in seguito alla risposta immune umorale e cellulo-mediata che bloccando il virus nell’ambiente extracellulare ed eliminando le cellule infette porta la malattia a guarigione.
In un certo numero di casi una non efficiente e pronta risposta immunitaria può consentire l’instaurarsi di un’infezione cronica che può protrarsi anche x lungo tempo con una scarsa o nulla sintomatologia clinica che può esitate in gravi e irreversibili danni epatici.
Diagnosi - Si basa sulla ricerca dei vari indizi di presenza virale (HBsAg, DNA virale, antigene “e”) e sulla ricerca di anticorpi anti- HBcAg (gli anticorpi contro la proteina capsidica sono i primi a comparire) e anti- HBsAg.

Prevenzione della infezione:
la strategie di eliminazione della trasmissione del virus consiste:

→ Prevenzione della trasmissione perinatale.
→ Vaccinazione obbligatoria in bambini ed adolescenti.
→ Vaccinazione di determinati gruppo a rischio (conviventi e contatti con HBsAg+, tossicodipendenti, omosessuali, emodializzati, personale sanitario ecc.)

il virus e molto resistente ai mezzi fisici e chimici comuni, e può sopravvivere x + di 6 mesi in temp ambientale.
Vaccinazione – il vaccino e disponibile da 1982. i primi vaccini erano cost dall’Ag HBsAg purificato, isolato dal plasma dei portatori. Successivamente, sono stati sviluppati gli Ag con la tecnologia del DNA ricombinante. La vaccinazione e obbligatoria in italia a tutti i neonati, con dose al eta di 3˚, 5˚, 11˚ mese della vita, che da immunita di 100%. E utile anche x il virus delta.

Morbillo

Una malattia infettiva causata dal morbilli virus, che fa parte della famiglia Paramyxoviridae. La malattia viene trasmessa x via aerea con goccie di saliva da un soggetto malato.

L’infezione è caratterisitica dell’infanzia e si contrae x via inalatoria. Il periodo di incubazione è di 9-12 gg
Inizialmente il virus si moltiplica nella mucosa respiratoria, dove diffonde ai linfonodi regionali e da qui x via linfatica nelle cellule del sistema reticolo-endoteliale dove si moltiplica inducendo la formazione di evidenti policariociti. Il virus si moltiplica anche nei macrofagi e nei linfociti. A distanza di 10-15 gg dall’infezione, qualche giorno dopo la comparsa dei primi sintomi (febbre, malessere) e in coincidenza con la comparsa in circolo degli anticorpi antivirali, compare il caratteristico esantema maculo-papuloso a patogenesi allergica.
La malattia guarisce spontaneamente ma in una piccola % di casi può essere complicata da lesioni polmonari o dall’insorgenza di meningite.
Complicazne possibili (manifestatno quasi solitamente in eta infantile):

Comuni – diarrea, otite media, polmonite.
Rari – encefalite (pan encefalite subacuta sclerosante – PESS), morte.

Dg. – fatta con isolamento del virus dai secrezioni nasofaringee, evidenza al ↑ di IgG specifici e ELISA positiva.

Prevenzione della infezione:
il virus e rapidamente inattivato dal calore, luce, pH acido, etere e tripsina, e sopravive x 2 ore in substrati (aria, superficie).
Vaccinazione – il vaccino cost da virus vivo attenuato, di ceppi SCHWARZ e EDMONSTON-ZAGREB, efficace in 95% dei casi con durata permanente. Viene dato in 2 dosi, e puo essere parte del MPR (vaccinazione Morbillo – Rosolia – parotite).
L’eliminazione del morbillo in italia, e la principale priorita nel campo delle malattie prevenibili con vaccinazione, con scopo di eliminarla fino a 2010.

Rosolia

Una malattia infettiva molto contagiosa, con decorso breve e benigno nel adulto e bambino, che puo essere pericolosa al 1˚ trimestre della gravidanza con danni notevoli al embrione, che possono finire in aborto, e mettono in pericolo anche la madre. L’agente eziologico e il virus Rubivirus dalla famiglia Togavirus.

Il virus penetra nell’organismo x via inalatoria e si moltiplica inizialmente nelle prime vie respiratorie superiori, da qui diffonde attraverso i linfatici al sistema reticolo endoteliale e poi di nuovo in circolo, raggiungendo così i capillari della cute e delle mucose e nelle gravide trasmettendosi al feto x via trasnplacentare. Il virus è presente nel muco del naso-faringe da alcuni giorni prima a 5-6 gg dopo la scomparsa dell’esantema.
Se l’infezione colpisce una donna durante i primi mesi di una gravidanza le conseguenze possono essere drammatiche. Il virus della rosolia si trasmette costantemente al feto, che sopravvive, ma viene alla luce con la Sindrome da Rosolia congenita. Questo è legato all’azione teratogena dell’infezione i cui effetti possono essere: cecità, sordità, malformazioni gravi, microcefalia e ritardo dello sviluppo mentale.

Prevenzione:
Vaccino – cost da ceppi virali vivi, e puo essere dato da solo o come parte del MPR. Oggi, il vaccino e dato a bambine in eta scolare (con scopo a prevenire la rosolia congenita).

Meningite meningococcica

Neisserria meningitidis è presente in 3 sierotipi – gruppi A, B e C e la loro esistenza è importante per vaccini specifici in ambienti a rischio di epidemie.

Nessuna regione del mondo è assente dei casi di meningite meningococcica ma la zona più colpita è l'Africa SubSahariana dove si registra il 60% dei casi mondiali. Il meningococco può provocare anche altre affezioni ma la più rilevante è la meningite cerebrospinale epidemica che predilige climi caldi e secchi essendo il batterio molto labile in ambiente esterno e si trasmette quindi tramite contatti stretti per via aerea. Ogni 6-10 anni si registrano delle ondate epidemiche della meningite. L'unico serbatoio dell'infezione è l'uomo: soggetti infetti o portatori.
Il periodo di incubazione è di 2-10 giorni (di solito 3-4 giorni) ma il periodo di contagiosità è più lungo in assenza di terapia antibiotica efficace. La rifampicina (o penicillina, che dà meno garanzie, se la rifampicina è controindicata) elimina il batterio dall'orofaringe in 24 ore eliminando la contagiosità. La diagnosi richiede una notifica (malattia di classe II) agli organi sanitari.
Clinica - Neisseria meningitidis può causare quadri clinici diversi: Meningite cerebrospinale epidemica (MCSE), Faringite (blanda ma può rappresentare la fonte di trasmissione del germe), Setticemia meningococcica(si può complicare con la sd. di Waterhouse-Friedriechsen: CID e shock settico).
Dg. - in base alla certezza della diagnosi eziologica si distinguono:

Diagnosi confermata: N. meningitidis isolato da una sede sterile
Diagnosi presunta: diplococchi gram-negativi in un fluido sterile (liquor)
Diagnosi probabile: test antigenico positivo sul liquor con un quadro clinico compatibile.

Terapia - La terapia di scelta della meningite da neisseria è il ceftriaxone (cefalosporina di III generazione) ma il germe è sensibile a molti farmaci: Penicillina G, Ampicillina, Ceftriaxone, cefotaxime, Cotrimoxazolo, Cloramfenicolo, Rifampicina. La terapia deve essere continuata per 5-7 giorni qualsiasi sia la scelta dell'antibiotico.

Prevenzione:
Le strategie di prevenzione sono- Riduzione del sovraffollamento, Sorveglianza dei famigliari e isolamento ospedaliero del caso per almeno 24 ore successive alla terapia antibiotica a eradicante.
Vaccinazione - adottata in Arabia Saudita per i pelegrini alla Mecca, in Italia è obbligatoria solo per le personale militare. Ci sono diversi vaccini disponibili in base ai sieroyipi coperti. Il vaccino più completo include i polisaccaridi dei gruppi A, C, Y e W135 (il sierotipo B è poco virulento), si somministra i.m. o s.c. ed è attivo dopo 10-15 giorni mantenendo l’efficacia per circa 3 anni (in soggetti di età >2 anni anche molto di più). Recentemente sono comparsi vaccini di seconda generazione composti da polisaccaridi coniugati con proteine che ne aumentano l’immunogenecità.

♠ Meningite da Haemofilus influenzale B - L'Haemophilus influanzae di gruppo B (HiB) è un coccobacillo gram-negativo che colpisce sopratutto in età di 1-3 anni ed è diffuso in tutto il mondo. La trasmissione è il periodo di incubazione sono sovrapponibili a quanto detto per il meningococco.
Dall'introduzione del vaccino l'incidenza della meningite da HiB è calata, per quasi scomparire negli Stati Uniti. La clinica è meno violenta e l'esito infausto è meno frequente in paragone alla MCSE. La diagnosi di certezza è laboratoristica.
La terapia si basa sulle penicilline semisintetiche o cefalosporine di III generazione in ceppi produttori di β-lattamasi. La protezione dei contatti si basa sulla rifampicina e si effettua solo in famiglie che abbiano un altro bambino che possa essere colpito (va coperta però tutta la famiglia per il rischio di infezione ping-pong).
La meningite da HiB richiede notifica (classe V). la prevenzione si basa su:
Vaccinazione: i.m. al 3°, 5° e 11° mese di vita

Influenza

Un infezione virale che colpisce prevalentemente le alte vie respiratorie, naso, gola, bronchi e polmoni. Ha durata di circa settimana ed e caratterizzata dalla comparsa improvvisa di febbre elevata, mialgia, cefalea, tosse non produttive, angina e rinite. Nella maggioranza dei casi la malattia si risolve spontaneamente entro 1-2 settimane, senza qc tp. In soggetti in rischio (bambini, anziani, immunocompressi, soggetti con altre malattie concomitanti) l’influenza puo sviluppare complicanze come polmoniti, e in alcuni casi, causare anche morte. La malattia e causata dai virus della influenza A,B,C che fanno parte della famiglia Orthmyxoviridae.

il virus A ha come Ag:

l’emoagglutinina (HA) -> è l’antirecettore che lega il virione ai residui di acido sialico (recettore) presenti nelle glicoproteine e nei glicolipidi di membrana. Poiché questi ultimi sono presenti anche sui globuli rossi, l’antirecettore conferisce al virus la capacità di legarsi alla superficie delle emazie con le conseguenti proprietà emoagglutinanti.
la neuraminidasi -> ha il compito di impedire che il virione venga “neutralizzato” dal legame con l’acido sialico presente nelle glicoproteine del muco, alla superficie delle mucose respiratorie, consentendo l’arrivo a contatto con la superficie delle cellule dell’epitelio mucoso.

La presenza di un genoma segmentato conferisce ai virus influenzali, la variabilità dovuta alla comparsa di mutazioni nei singoli segmenti, ma anche la possibilità di presentare variazioni notevoli nell’assetto delle diverse proteine strutturali. È possibile che durante l’assemblaggio delle rispettive progenie virali, si verifichi una sorta di “riassortimento” genomico, con lo scambio dei segmenti genomici che codificano HA o NA con la conseguente comparsa di virus con consistenti differenze nell’assetto delle glicoproteine presenti nel peplos.
Ci sono 2 tipi di meccanismi con cui si verificano questi mutazioni:

Antigenic drift (deriva antigenica) ed interessa i virus influenzali A e B. Nonostante l’immunità vasti episodi epidemici si susseguono periodicamente x la comparsa di ceppi virali che in seguito a mutazioni hanno acquisito modificazioni strutturali nelle proteine del peplos e in particolare nell’emoagglutinina.
Antigenic shift -> nel caso dei virus influenzali A, possono occasionalmente comparire nella popolazione umana stipiti virali completamente nuovi, caratterizzati da modificazioni antigeniche consistenti x il possesso di sottotipi di emoagglutinina o neuraminidasi totalmente diverse rispetto a quelli presenti nei virus precedentemente in circolazione. È la conseguenza di un fenomeno di riassortimento genomico che si verifica tra un virus influenzale A umano ed un virus influenzale A animale (che si ritiene essere il terreno + idoneo x il verificarsi di questo fenomeno, il suino). Quindi i virus influenzali A che circolano negli animali soprattutto tra i volatili domestici rappresentano un rischio potenziale x la specie umana .

L’infezione si contrae mediante l’arrivo sulle mucose delle prime vie aeree del virus presente nell’aria (infezione aerogena) o veicolato dalla mani dopo il contatto con superfici contaminate. l’infezione può assumere caratteri epidemici o addirittura di pandemia.

L’infezione ha un breve periodi di incubazione (1 o 2 gg) tende a risolversi spontamenamente nell’arco di 5-7 gg. Complicanze polmonari sono + frequenti nei soggetti anziani, o portatori di affezioni respiratorie croniche. Il danneggiamento dell’epitelio dell’albero bronchiale favorisce l’instaurarsi di sovrainfezioni batteriche.

Prevenzione:

la malattia puo essere prevenuta con immunoprofilassi attiva e\o chemioprofilassi.
Vaccinazione – ed il mezzo piu efficace e sicuro per prevenire la malattia e le sue complicanze. Esistono tanti tipi di vaccini xche il virus ha capacita alta x mutazioni. E raccomandato a tutti i soggeti in rischio (→). Si estima che la vaccinazione si ridurre la mortalita in bambini in circa 70%, in adulti sani – 90% e in anziani tra 25-75%. La vaccinazione e fatta con virus coltivati in embrioni di pollo (uova). La composizione dei vaccini e variabile, ed esistono vaccini inattivi e vivi attenuati. E controindicato in lattanti sotto eta di 6 mesi, soggetti con manifestazioni anafilattiche alle proteine d’uovo, o altri componenti del vaccino, o soggetti con guillian Barre.

Vaccinazione x Papillomavirus umano

L’HPV e un gruppo di virus a DNA, che ha proteine (E6,E7) ad attivita trasformante, che interagiscono con alcuni oncosoppresori, e sono stati identifiace come uno delle eziologie\ fattori di rischio x carcinoma del cervice uterino. Tra i diversi gruppi ci sono virus con rischio basso, intermedio e alto x causare la carcinoma (sono stati identificati 13 ceppi con capacita oncogena). Si estima che 70% dei carcinomi cervicali sono causati da i 2 ceppi piu pericolosi – HPV 16 e 18. la presenza del HPV e principalmente in donne giovane (15-25) e si scende con gli anni. Il virus causa alterazioni genetiche e morfologiche che possono sviluppare entro 10 anni a carcinoma (il tumore del cervice ha sviluppo molto lento).

Nei ultimi anni, e stato sviluppato la vaccinazione, che cost dalla caspide del virus (che contiene solo L1) senza il DNA virale, e quindi non e possibilie lo sviluppo della infezione, ma si genera una risposta immunitaria che finisce nalla formazione di Ab contro l’HPV.

Animation su la vaccinazione: http://www.youtube.com/watch?v=yxF05eaDFXI

Igiene dell’ambiente

Acqua potabili

Oltre il 96% della popolazione italiana riceve acqua potabile da acquedotti gestiti perlopiù da enti pubblici. L'80% dell'acqua potabile è ricavata da acque profonde (filtrata dagli strati di terreno) e solo il 20% deriva da fonti superficiali (acqua raccolta lontano da centri abitati). Circa un terzo della popolazione italiana non ha approvo idrico garantito e sufficiente per tutto l'anno. L'efficienza della conduzione degli acquedotti non è perfetta e viene perso circa il 10-15% dell'acqua convogliata lungo il tragitto. I punti di perdita possono costituire porte di ingresso per i germi patogeni nonché per sostanze chimiche contaminanti o tossiche.
L'accesso per trivellazione (drilling) alle acque profonde mette in comunicazione queste con le falde superficiali meno pure creando le premesse per la contaminazione delle sorgenti profonde con sostanze chimiche, spesso non biodegradabili. In sintesi, l'inquinamento dell'acqua deriva da 3 fonti:

Urbano: prevalentemente agenti biologici.
Industriale: agenti chimici
Agricolo: agenti chimici e biologici
In più possiamo aggiungere l'inquinamento ambientale con patogeni opportunisti. Alcuni fattori possono contribuire all'insorgenza di malattie legate all'acqua:
Corrosione delle tubature
Contaminazioni crociate

Fenomeni di reflusso di acqua stagnante (o a basso flusso) in una o più parti del condotto.
Formazione del biofilm sulle tubature.
Scarsa protezione dei depositi.
Riparazioni difettose delle reti di distribuzione.
Difetti dei sistemi di trattamento di depurazione.

Malattie trasmesse con acqua:

Dalle statistiche degli Stati Uniti emergono i seguenti dati riguardo alla patogenesi delle malattie legate all'uso di acqua (intesa sia come acqua da bere che acqua usata per igiene personale):

Batteri: 10%. I maggiori imputati sono E.coli 0157:H7, Campylobacter jejunii, Yersinia enterocolitica, nell'acqua da bere i maggiori pericoli sono dati da Shigella mente Campylobacter e E.coli sono maggiormente pericolosi in trasmissione con gli alimenti.
Virus: 15%. Spesso il problema riguarda i virus enterici minori come il Norovirus (il virus di Norwalk).
Parassiti (protozoi): 15%. Giardia intestinalis, Cryptosporidium parvum, Naegleria fowleri

Legionella spp.: 20%. Il problema Legionella emerge chiaramente da questi dati e si tratta di acqua per usi di igiene (sopratutto docce che prevedono la nebulizzazione dell'acqua prima stagnante). Non si conoscono i fattori di suscettibilità a questo germe che può colpire anche individui apparentemente sani, salvo condizioni di immunodepressione. Sono molto pericolosi i batteri del genere Legionella in ambienti ospedalieri dove trovano un substrato comodo e spesso sono dotati di resistenze ai farmaci.

Sostanze chimiche: 15%, sopratutto rame e altri metalli e solventi organici.
Agente non identificato: 25%

Caratteristiche di acqua potabile:

Per saggiare la potabilità di acque non di acquedotto (che subiscono comunque un trattamento di potabilizzazione), cioé acque di pozzo o di sorgenti, vengono definite sul piano chimico le caratteristiche dell'acqua:
Caratteristiche organolettiche: pH, temperatura alla sorgente, sapore, odore, colore, conducibilità (riflette il contenuto di sali) e portata della sorgente. Devono allarmare come indici di contaminazione le eventuali variazioni maggiori di portata, caratteristiche di conducibilità e altri parametri. La temperatura deve anch'essa mantenersi stabile, se ci sono oscillazioni grandi tra le varie stagioni è indice di superficialità della fonte dell'acqua.
Caratteristiche di mineralizzazione:
Residuo fisso: misura il contenuto salino totale dell'acqua. In base ad esso si fa la classificazione delle acque:
- <50mg/L: acqua minimamente mineralizzata.
- 50-500mg/L: acqua oligominerale
- 500-1500mg/L: non viene classificata essendo la norma dell'acqua potabile abituale
- >1500mg/L: acqua fortemente mineralizzata.
Durezza: la durezza riflette il contenuto in calcio (Ca) e magnesio (Mg) che danno origine al calcare precipitando come sali di bicarbonato al caldo. I depositi calcarei diventano sede comoda per il biofilm batterico. La durezza dell'acqua (entro certi limiti) non dà problemi sanitari salvo in inversione del rapporto Ca/Mg (normalmente di circa 3-4) – la prevalenza del magnesio conferisce effetti lassativi alla soluzione. Le acque dure creano invece problemi industriali (lavastoviglie, lavatrici, macchine del caffé come esempi banali) in quanto provocano concrezioni che interferiscono con la funzione del macchinario. Pertanto queste aqcue vanno addolcite tramite il passaggio in una resina a scambio ionico (contenente permutati di sodio) che lega ioni calcio e magnesio rilasciando invece ioni sodio. L'acqua addolcita in uesto modo è pertanto ipersodica. Le resine a scambio ionico devono subire un'accurata manutenzione che comprende la disinfezione periodica (con cloruro) che previene la formazione del biofilm. Ci sono altri sistemi per l'addolcimento delle acque dure che sono basati sull'osmosi inversa o sulla ionizzazione dell'acqua che non aumentano il contenuto di sodio.

Sicurezza alimentare

La ristorazione collettiva può essere suddivisa in due grandi categorie:
Ristorazione di servizio: detta anche ristorazione sociale, include le mense scolastiche, aziendali, ospedaliere e di altre collettività.
Ristorazione pubblica (commerciale): alberghi, ristoranti, trattorie, bar, gastronomie, etc.
Il maggior rischio igienico è a carico della prima categoria.

La qualità è una caratteristica di un prodotto o servizio che comprende alcune caratteristiche e include la qualità igienico-sanitaria che consiste nella capacità di evitare i danni alla salute connessi all'alimentazione. A Bologna la normativa sulle norme igienico-sanitarie è molto rigorosa e comprende oltre all'HACCP il dovere di rintracciabilità dei materiali comprendendo in tale modo la responsabilità non solo dei trasformatori ma anche dei produttori delle materie prime usate. La direttiva attuale consiste nell'applicazione delle norme HACCP su tutta la filiera di produzione.
Gli agenti pericolosi connessi all'alimentazione comprendono due gruppi principali: agenti biologici e agenti chimici. Per gli ultimi ci sono regolamenti legislativi che stabiliscono i limiti, per i primi la strategia di prevenzione è diversa e consiste nelle norme di comportamento igienico-sanitarie non solo al posto di lavoro ma anche in ambiente domestico. Anche se la maggioranza degli episodi avviene nelle case private epidemiologicamente sono più importanti gli episodi che accadono nella ristorazione collettiva in quanto coinvolgono più persone nello stesso tempo. Statisticament circa il 20-25% dei casi necessita di un ricovero ospedaliero.

Dagli anni '40 i germi patogeni responsabili di danni alla salute connessi all'alimentazione si sono fatti più numerosi e questo fatto deve essere messo in relazione allo sviluppo di nuove strategie di conservazione degli alimenti che creano ambienti adatti alla crescita di questi cepppi patogeni.

L'incidenza di patologie a trasmissione alimentare è molto alta ma per fortuna la maggioranza non provoca malattie gravi. Le cause più frequenti sono: Batteri: 66%, Virus: 19% , Contaminanti chimici: 13%.
Le patologie di maggior riscontro nelle patologie da alimentazione sono:

Infezioni:Salmonelle animali: 70,8% ; Stafilococco: 3% ; Clostridium perfrigens: 1,7% ; Clostridium botulinum: 1%
Intossicazioni: Funghi: 6%; Sgombrotossina (pesce azzurro): 1% ; Biotossina algale: 0,2% ; Agente non identificato: 12%

I quadri patologici possono essere distinti in:

Sindrome infettiva: colonizzazione e moltiplicazione del germe nell'organismo.
Tossiinfezione: la patologia è dovuta alla rpesenza di una tossina elaborata dal germe, non è una infezione. Esempi: clostridi, stafilococco, Bacillus cereus. Nel caso del C. perfrigens la liberazione della tossina avviene nell'intestino dell'ospite quando il germe torna alla sporificazione nell'ambiente aerobio sfavorevole.

Igiene e sanità pubblica