Condotta da tenere di fronte alla frattura di un arto
Condotta da tenere di fronte alla frattura di un arto
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Ortopedia
Condotta da tenere di fronte alla frattura di un arto
all’ingresso, bisogna definire la "carta di identitA’" della frattura
Una frattura viene definita con l’elenco di tutte le sue caratteristiche e il medico che riceve il paziente deve stabilire una vera e propria "carta d’identità" della frattura, annotandone: il lato interessato, l’osso o le ossa fratturate, il livello, la forma dei margini e dei frammenti, gli spostamenti sui 3 piani, la rottura o meno della pelle e le lesioni delle parti molli (muscoli, nervi, vasi).
CONDOTTA DA TENERE DI FRONTE ALLA FRATTURA DI UN ARTO
Prendiamo, ad esempio, una frattura diafisaria dell’arto inferiore (femore o tibia).
L’anamnesi
Un’anamnesi precisa è fondamentale ed è volta ad accertarsi delle modalità precise dell’incidente (sport, incidente stradale, lavoro, ecc..).
- Il tempo è importante, soprattutto nelle fratture aperte, in cui il rischio di infezione è tanto più importante quanto maggiore è il tempo trascorso prima della pulizia del focolaio e l’antibioticoterapia.
- Il dolore è costante e il paziente ha percepito uno schiocco doloroso caratteristico.
- L' impotenza funzionale dell’arto è completa.
- Il meccanismo del trauma deve essere ricostruito attraverso l’anamnesi.
L'esame obiettivo ricerca anzitutto
- I segni di shock
I segni di shock sono molto frequenti: pallore, lipotimie, accelerazione del polso e soprattutto caduta della pressione arteriosa (che non è sempre legata ad un’emorragia, ma è in rapporto al dolore, che è necessario lenire). Alcune fratture, anche chiuse, sono ritenute responsabili di shock non solo per l’emorragia che le può accompagnare (una frattura diafisaria del femore può facilmente accompagnarsi ad un ematoma da 500 ml ad 1 litro), ma lo shock può manifestarsi col solo spostamento della frattura. Una coscia che presenti un’angolazione o un accavallamento importante vede lo shock regredire dal momento in cui l’arto è immobilizzato in posizione corretta e, soprattutto, con l’installazione di un sistema di trazione longitudinale che riduce o almeno allinea la frattura (all’inizio una semplice trazione manuale).
- l’ esame obiettivo cerca poi di fare la valutazione locale dell’arto dopo aver escluso, in un politraumatizzato, la presenza di altre fratture associate.
E’ necessario ispezionare e palpare:
- Localizzare la frattura con la guida del dolore.
- Lo spostamento. Un’angolazione e un vizio di rotazione sono spesso evidenti al primo colpo d'occhio, attraverso l’esame comparativo dell’arto controlaterale. Si può sicuramente cercare di cambiare delicatamente la posizione per ridurre uno spostamento importante e diminuire così le conseguenze dello spostamento osseo sugli elementi vascolo-nervosi (polso e sensibilità).
- La pelle può essere contusa, con un aspetto bluastro a causa dell’impatto, o un aspetto edematoso. Una scaglia ossea può sollevarsi sotto la pelle comportando un rischio di rottura da dentro a fuori. Degli altri impatti possono aggravare il meccanismo del trauma.
- Viene valutata, laddove presente, l'apertura cutanea, cosiccome le dimensioni della ferita e l’aspetto dei bordi. Le implicazioni di queste sono importanti (cf capitolo delle complicazioni). E’ necessario valutare se la ferita è contaminata da terra, ghiaino, frammenti di vetro, erba, asfalto, pezzi di tessuto, ecc..
- E’ necessario valutare immediatamente lo stato di vasi e nervi dell’arto (ricerca di polsi periferici, sensibilità e calore delle estremità e motricità distale).
- Se la frattura è riconosciuta più tardi, l’esame è spesso complicato da:
. l'edema a volte molto importante,
. Le ecchimosi, che invadono l’arto a partire dal focolaio di frattura,
. Le flittene cutanee che possono formarsi sulla pelle e complicare il successivo trattamento. (impedendo la realizzazione di un gesso o obbligando a differire gli interventi di osteosintesi).
La valutazione radiografica
Le radiografie vanno poi a confermare la diagnosi fatta attraverso l’esame clinico. Sono necessarie almeno una proiezione frontale e una laterale dell’osso, comprendenti inoltre le articolazioni al di sotto e al di sopra del tratto interessato. Tutti gli spostamenti saranno quindi valutati e si sarà dunque in grado di scegliere il trattamento più adeguato dopo aver così classificato tutte le caratteristiche della frattura e gli elementi prognostici.
EVOLUZIONE – IL CONSOLIDAMENTO DELLE FRATTURE
Una frattura è una soluzione di continuo brutale, che altera l’apparato locomotore interrompendo la trasmissione dei carichi. Questo innesca un processo di riparazione che è l'osteogenesi riparatrice con ricostituzione della continuità solida dell’osso.
La frattura va a perturbare un tessuto strutturato, vivente, vascolarizzato e in continuo rimodellamento, elementi che assicurano il suo mantenimento biologico e meccanico. Il collagene, i minerali e la sostanza fondamentale vengono continuamente rimpiazzati (ad un ritmo che rallenta con l’età).
E’ importante prima di tutto non ostacolare l’osteogenesi naturale, ma piuttosto favorirla. La qualità del consolidamento sarà direttamente legata alla scelta del trattamento. Ma prima di indicare i mezzi terapeutici è importante conoscere bene le modalità di consolidamento delle fratture.
Il consolidamento è un fenomeno fisiologico complesso nel corso del quale si assiste alla cicatrizzazione del tessuto osseo. Il consolidamento deve molto al periostio, all’ematoma che si forma attorno alla frattura e alle sollecitazioni meccaniche. Numerose sono state le teorie riguardanti il consolidamento dell’osso, ma oggi si può effettuare schematicamente la seguente sintesi: Tutte le fratture consolidano attraverso 3 fasi principali:
1° stadio: L'ematoma - La reazione infiammatoria (dal 1°giorno al 20°)
Ogni focolaio di frattura viene invaso da un ematoma. Questo ematoma si trasforma rapidamente e si organizza mediante la comparsa di vasi neoformati provenienti dai tessuti sani circostanti. Del tessuto fibroso vascolarizzato invade a poco a poco l’ematoma. La proliferazione cellulare è già intensa 24 ore dopo il trauma. I capi ossei sono devitalizzati per parecchi millimetri.
2° stadio: Il callo di coniugazione (dal 20°giorno al 30°)
Il focolaio di frattura acquisisce a poco a poco una certa stabilità grazie allo sviluppo di questo callo fibroso, si dice che "si incolla". La mobilità diminuisce, le fibre collagene sono sostituite da sali minerali che si depositano. Il tessuto fibro-vascolare presenta una metaplasia cartilaginea e in seguito ossea comportando quindi un callo primario.
L'apporto vascolare aumenta la tensione di ossigeno, responsabile della trasformazione dei condrociti periferici in osteociti. Appaiono inoltre degli osteoclasti che cominciano a riassorbire le estremità ossee devitalizzate. La quantità di condrociti è variabile, è più importante se persistono dei movimenti eccessivi ai capi ossei. Contemporaneamente, la stessa attività ha preso inizio in sede midollare.
3° stadio: l’ossificazione del callo (dal 30° giorno al 60°)
Le cellule ossee invadono il callo di congiunzione e il callo osseo comincia ad apparire sulla radiografia progressivamente, a partire dal 30° giorno, prima nel bambino e più tardi nell’anziano. C’è un callo del periostio che si sviluppa in periferia e un callo endosteo che si forma nella cavità midollare. Le forze in compressione ed in trazione sono assai utili allo sviluppo del callo osseo. Il callo si modella e si organizza formando una giunzione efficace fra i due frammenti, a condizione che lo spazio fra di essi sia minimo e che la breccia periostea sia piccola. Anche se i frammenti ossei si trovano uno in faccia all’altro, il callo periferico può nondimeno unirsi al callo endosseo.
Trasformazione del callo fibroso in callo osseo Qualche caso di callo osseo ottenuto con immobilizzazione gessata
Infine, gli osteoclasti possono raggiungere ed attraversare il margine di frattura grazie ai vasi neoformati e gli osteoblasti vanno a ricostituire un sistema osseo "haversiano" normale. La formazione di una nuova corticale con ripristino di una continuità fra i canali di Havers (cf corso di istologia), non è possibile se non in assenza di tessuto fibroso nello spazio. Il callo si adatta subito alle condizioni meccaniche e si "corticalizza" nell’arco di molti mesi.
Il callo si rimodella e si adatta dal momento in cui è sottoposto alle sollecitazioni dell’appoggio. Ogni traccia della frattura può anche sparire in un bambino, mentre tale fenomeno è meno evidente nell’adulto. Nel bambino si può anche osservare la correzione di piccoli difetti angolari. I difetti di rotazione al contrario non sono soggetti a correzione spontanea.
Nell’adulto non si può sperare in nessuna modificazione allorché vi siano dei difetti di asse.
Oltre ai fattori meccanici, fattori circolatori, ormonali, nutrizionali e bioelettrici intervengono nel consolidamento, in proporzioni difficili da quantificare. Studieremo soprattutto i fattori legati alla localizzazione, alle complicanze e al trattamento.
Fonte: http://www.lerat-orthopedie.com/IT/cours/word/Capitolo%201%20Fratture.doc
Sito web: http://www.lerat-orthopedie.com/
Autore del testo: J-L Lerat
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