Fratture il trattamento ortopedico delle fratture

 

 

 

Fratture il trattamento ortopedico delle fratture

 

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Ortopedia

 

Fratture il trattamento ortopedico delle fratture

 

La scelta del trattamento

 

La scelta del metodo di trattamento si basa sulla conoscenza dei meccanismi di consolidamento ed è importante, in primo luogo, non ostacolarlo. La difficoltà del trattamento delle fratture risiede nella scelta del procedimento più adatto in base alla localizzazione della frattura, alle condizioni locali e generali (età e condizioni generali) e che non impedirà il consolidamento, ma al contrario, lo favorirà.

La scelta di un’osteosintesi invece di un trattamento ortopedico è lecita se il rischio di infezione è assente o minimo e se il beneficio per la ripresa della funzione è evidente. Se non intervengono queste due condizioni, è preferibile indirizzarsi verso il trattamento ortopedico.

I due metodi sono complementari e necessitano entrambi di molta cura e di un’attento monitoraggio.

Le indicazioni terapeutiche dipendono da questi numerosi fattori e sono assai variabili anche in funzione delle abitudini di ogni chirurgo. Non sarebbe conveniente trattare le indicazioni in un solo capitolo ed esse saranno affrontate dettagliatamente per ogni frattura nel capitolo corrispondente.

Valutiamo ora le differenti modalità terapeutiche e i loro principi generali.

 

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IL TRATTAMENTO DELLE FRATTURE

 

PRINCIPI GENERALI

 

Nel periodo iniziale, è necessario:

- Lenire il dolore e  trattare lo shock se presente, prima di tutto.

- Immobilizzare provvisoriamente con una stecca di plastica o gonfiabile.

Dopo che si è potuto fare un bilancio clinico, si effettua il bilancio radiologico, che permette di decidere se una semplice immobilizzazione può bastare o se bisogna invece valutare una riduzione.

La presenza di lesioni viscerali o craniche associate fa sempre passare in secondo piano il trattamento delle fratture degli arti.

Ogni ferita sarà pulita e chiusa su di un drenaggio efficace se è fresca.

Il drenaggio in aspirazione di Redon è il più efficace e rigoroso.

Una ferita non verrà chiusa se è sporca, in particolare di terra, cosa che farebbe correre il rischio di una sovrainfezione da parte di germi anaerobi.

Il trattamento antibiotico preventivo sarà sistematico, cosiccome la prevenzione del tetano (sieroterapia e vaccinazione).

 

Nel secondo periodo, il metodo scelto dovrà assicurare:

- Il consolidamento "per primam" della frattura in buone condizioni.

- Il recupero funzionale dell’arto.

L'evoluzione sarà in funzione della qualità della riduzione e del contenimento.

 

La riduzione

 

La riduzione sarà realizzata in anestesia generale, più spesso,  o in anestesia loco-regionale (ad esempio, per il polso). Le manovre saranno dettate dall’analisi dello spostamento sulle radiografie di fronte e di profilo. Ogni caso è a sè stante. La trazione è l’elemento costante di ogni riduzione. Essa può essere applicata manualmente o attraverso differenti sistemi esterni. Deve essere molto progressiva.

 

L'immobilizzazione: gesso o osteosintesi ?

 

- L'immobilizzazione gessata: Essa è indicata nelle fratture non scomposte o semplici da ridurre. La confezione di un gesso cosiccome il monitoraggio obbediscono a regole rigorose.

 

- La riduzione chirurgica e l’osteosintesi sono indicate quando la riduzione è impossibile con metodi ortopedici (ad es: avambraccio dell’adulto) o quando il tentativo di riduzione ortopedica si è rivelato insufficiente. Una riduzione chirurgica è indicata nelle fratture articolari, in cui il ripristino anatomico delle superfici articolari è indispensabile per preservare la funzione. Una osteosintesi è al giorno d’oggi sistematicamente indicata nelle fratture diafisarie per i vantaggi dell’inchiodamento endo-midollare.

 

     I vantaggi dell’osteosintesi sono:

            - La stabilità del focolaio di frattura

            - La possibilità di rieducazione rapida delle articolazioni vicine

            - La ripresa dell’appoggio precoce dopo gli inchiodamenti centro-midollari stabili

            - Un ricovero ospedaliero breve

            - Un ripristino rapido della funzione

     Gli inconvenienti dell’osteosintesi sono:

            - Un’anestesia più lunga rispetto a quella per il trattamento ortopedico

            - Un possibile rischio di infezione (ritardo di consolidamento e pseudoartrosi con osteite)

            - E’ indispensabile una strumentazione più o meno complessa

 

In entrambi i casi una prevenzione delle complicanze trombo-emboliche deve essere sistematica.

 

IL TRATTAMENTO ORTOPEDICO DELLE FRATTURE

 

Il trattamento ortopedico comprende la manovra di riduzione e il contenimento delle fratture.

 

1- Trattamento delle fratture senza spostamento

 

Le fratture non scomposte vengono semplicemente ingessate. Vengono poi fatte delle radiografie di controllo della frattura ingessata e saranno ripetute ad intervalli variabili per scongiurare gli spostamenti secondari (al 5° e al 15° giorno per una frattura di polso).

 

2- Riduzione delle fratture con spostamento

 

La riduzione è realizzata con delle manovre adatte alle differenti localizzazioni.

Bisogna sempre effettuare delle manovre dettate dalla natura dello spostamento, valutato sulle radiografie. Allorché vi sia un importante accavallamento dei frammenti, la semplice trazione può rivelarsi insufficiente ed è necessario a volte imprimere una forte angolazione per ridurli (come nella frattura di polso).

Ci si può avvalere dell’aiuto di dispositivi di trazione che consentono un’azione più progressiva e prolungata. Ad esempio, l’impiego delle "dita giapponesi" consente di tirare sulle dita mentre un peso è applicato sull’avambraccio al fine di ottenere la riduzione progressiva delle fratture delle due ossa dell’avambraccio o dell’estremità inferiore del radio (ottenuta in genere in 10-20 min).

 

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           Riduzione manuale di una frattura molto scomposta    Riduzione progressiva con trazione in AG

 

Dei controlli radiografici o radioscopici permettono di guidare le manovre complementari per giungere ad una riduzione corretta. Il gesso è poi modellato nella posizione di riduzione.

Per l’arto inferiore, si può installare una trazione continua. Si impiega spesso un filo tran-osseo e una staffa di trazione. Questo metodo, come abbiamo visto sopra, può essere utilizzato come procedimento di riduzione e di attesa allorché vi siano ferite e un’osteosintesi sia prevista in un secondo momento. Si può ugualmente adottare questo metodo di trazione continua come unico trattamento fino al consolidamento e confezionare un gesso al termine di 6 settimane (esempio delle fratture del femore molto comminute o delle fratture nei soggetti inoperabili a causa di altre lesioni associate).

E’ inoltre la metodica di trattamento delle fratture del femore del bambino, per le quali si installa una trazione adesiva orientata allo zenith per  settimane, prima di confezionare un gesso.

 

- Per la riduzione sotto anestesia, ci si può aiutare mediante dei dispositivi di trazione particolari: telaio di Trillat per le fratture della gamba, che consente il controllo con radioscopia televisiva.

    Telaio di trazione di Trillat e staffa calcaneare                  Riduzione verificata con radioscopia F e P

Confezionamento del gesso su jersey e cotone   Sostituzione dopo 30-45gg con un gesso in flessione leggera

 

3 – Il contenimento con un apparecchio gessato

 

Le bende gessate sono attualmente sostituite sempre più spesso da bende in resina. Il gesso è tuttavia più facile da modellare su di un arto e lo si può "lavorare" per qualche minuto prima che si indurisca, al contrario della resina che polimerizza rapidamente. Il gesso ha l’inconveniente di essere più pesante. I principi di realizzazione sono gli stessi e il monitoraggio di tutti gli apparecchi di immobilizzazione obbedisce agli stessi principi.

 

A / Confezionamento di un gesso

 

Il confezionamento di un gesso richiede molta cura. I problemi sono differenti se si tratta di un gesso applicato alla colonna o all’estremità di un arto, al polso ad esempio.

Alle difficoltà tecniche propriamente dette del confezionamento di un gesso se ne aggiungono di supplementari se bisogna nel contempo assicurare la riduzione di una frattura e modellare un gesso.

Il gesso "prende" rapidamente ed è necessario essere veloci ed avere molto allenamento, in alcuni casi, per arrivare a finire il gesso prima che sia troppo tardi per modellarlo, lavorarlo e lisciarlo.

Un gesso deve essere leggero, ben adattato, sempre ben imbottito e bisogna sempre fissurarlo con una sega quando è circolare al fine di evitare la compressione nel caso di edema.

Deve immobilizzare le articolazioni al di sopra e al di sotto della frattura.

 

Il materiale

 

Si deve preparare tutto in anticipo per non essere presi alla sprovvista dall’indurimento. Le bende gessate hanno misure differenti e devono essere scelte in funzione della grandezza dell’apparecchio da fare. Non bisogna tirarle fuori troppo in anticipo dall’involucro di protezione.

Esistono molteplici categorie di bende gessate con tempi di presa differenti. Si ha interesse a prenderne a presa più lenta se si prevede una preparazione più lunga, ad esempio per un lombostat…

 

- Il jersey tubulare

Il jersey viene srotolato sull’arto. Dev’essere di misura adatta all’arto per evitare pieghe e rilievi che potrebbero entrare in conflitto con la pelle. Si possono mettere due spessori di jersey, cosa che in più faciliterà l’apertura al momento della rimozione dell’apparecchio. Per ingessare l’arto superiore verranno tolti gli anelli.

 

- Il materiale di imbottitura

Varia a seconda delle abitudini di ognuno. Si deve evitare il cotone semplice perché è tende troppo a bagnarsi. Alcuni impiegano il cotone cardato, ma non è facile da distribuire in modo omogeneo. E’ più pratico utilizzare delle bende speciali in schiuma o in tessuto aerato, che si possono secondo il bisogno impiegare per imbottire le zone da proteggere. Le placche di feltro sono utilizzate soprattutto per imbottire i rilievi ossei nei gessi voluminosi (colonna o pelvi-dorso-podalico).

 

Regole generali per confezionare un gesso

 

1° - Si può confezionare una semplice valva gessata, realizzata con una placca composta di molti strati di bende gessate. Il numero di spessori dipende dal volume del segmento da immobilizzare (da 6 per un polso a 12 per una gamba). La stecca viene poi tagliata secondo le dimensioni esatte dell’arto e posizionata.

Il tempo di immersione della stecca varia a seconda delle marche (da 10 a 30 secondi) in acqua tiepida a 25°. L’asciugatura viene effettuata mediante precauzioni volte a non eliminare troppo gesso. La stecca viene tesa e in seguito applicata sull’arto ricoperto di jersey ed imbottito. Una benda elastica, srotolata rapidamente sopra il gesso evitando ogni costrizione, consente di mantenerlo per 2-3 minuti in presa ; in seguito la benda sarà sostituita da una benda asciutta. Questo tipo di gesso può essere poi "circolarizzato" allorché il rischio di edema diminuisca. La circolarizzazione è fatta semplicemente srotolando qualche giro di benda di gesso sulla parte superiore.

 

 

Confezione di una valva gessata semplice con una stecca composta da diversi spessori. Prova di applicazione sull’arto per regolare la misura. Posizionamento di un jersey+imbottitura con delle bende di cotone.

 

La stecca viene immersa, poi asciugata e applicata sul braccio e modellata con delle bende di garza.

Esempio di preparazione di una stecca per fabbricare una doccia per l’avambraccio o per la gamba.

 

2° - Si può confezionare anche un apparecchio gessato circolare con delle spirali rinforzate, posizionando una stecca fatta con qualche strato, poi di nuovo delle spirali circolari. Questo apparecchio è più resistente di una semplice stecca.

             

Confezione di apparecchi gessati circolari ben imbottiti

 

Un gesso circolare a livello di un arto può essere preparato in 2 modi:

 

- Il primo metodo consiste nello srotolare le bende senza stringerle, lisciare bene per renderlo omogeneo (e aumentarne la resistenza) e modellarlo con cura. Si attende che il gesso sia asciutto e duro per fessurarlo con una sega elettrica. E’ necessario fare 2 linee a distanza di 5 mm e sollevare il gesso compreso fra di esse. E’ il metodo classico. Si potranno allargare i margini secondariamente, in caso di edema.

- Il secondo metodo consiste nell’arrotolare le bende stringendole forte sopra un’imbottitura spessa e nel lisciarle bene e modellarle fino alla presa. Ma non bisogna attendere che sia tutto asciutto e duro per fissurare il gesso: lo si fa invece col bisturi, al momento preciso in cui il gesso asssume la consistenza di un cartone umido. Il bisturi taglia il gesso senza rischi per la pelle sottostante se la guarnitura è abbondante. Si vedono allora i due margini del gesso allargarsi con la progressione del bisturi e il gesso consolida senza provocare la compressione dell’arto. Inoltre il gesso è meglio adattato alla forma dell’arto.

 

 

Gesso circolare aperto con la sega elettrica dopo consolidamento – Gesso circolare tagliato con un bisturi al momento della presa. E’ necessario che lo spessore dell’imbottitura sia consistente per proteggere la pelle.

 

Un gesso circolare non ha bisogno di essere spesso (poiché la sua resistenza è grande, come quella di ogni "struttura tubulare"), è dunque relativamente leggero, mentre una stecca  comprendente fino a 12 strati è più pesante.

Le estremità degli apparecchi gessati devono essere particolarmente curate. Il jersey viene rivoltato sul gesso e uno o due giri di gesso ne ricoprono il risvolto. Il lisciaggio permetterà una rifinitura accurata.

Non bisogna modificare la posizione dell’arto nel corso della presa del gesso poiché questo può produrre dei rilievi e quindi delle possibili zone di compressione.

Una medicazione non deve essere abbandonata sotto un gesso senza un minimo di sorveglianza decisa dal chirurgo. Una finestra sarà immediatamente realizzata o segnata a matita per essere fatta qualche giorno più tardi, nel momento in cui si cambierà la medicazione.

Non si deve ostacolare l’indurimento del gesso nelle prime 24 ore: è necessario esporlo all’aria ed anche asciugarlo con un essiccatore elettrico. Risulterà più leggero.

 

ATTENzione ! Ogni punto doloroso a livello di una estremità ossea può dare una piaga (tallone+++ gomito++). Bisogna allora “finestrare” rapidamente il gesso ed evitare la piaga con delle frizioni ripetute con alcool.

 

B / Sorveglianza di un gesso

Ogni gesso, soprattutto confezionato in urgenza, giustifica un controllo speciale.

Un gesso circolare è da controllarsi in modo particolare e dovrà essere sistematicamente fessurato e divaricato da principio. Potrà essere allargato al bisogno se compaiono segni di compressione. Il gesso viene aperto con una sega vibrante e allargato con delle pinze divarica-gesso di Henning.

 

 

Bisognerà sempre spiegare ai pazienti portatori di gesso quali sono i segni che rendono necessario l’allargamento del gesso: 

- Calore e formicolii legati ad una compressione dell’arto, ma anche raffreddamento se la compressione è importante, con perdita della sensibilità.

-  La cianosi e l’edema sono anch’essi segni di compressione.

- Bisogna spiegare ai pazienti che è indispensabile mantenere sollevato un arto ingessato, in particolare la notte, per evitare l’edema.

Se l'allargamento del gesso non basta per alleviare molto rapidamente i sintomi di compressione, bisogna rimuovere il gesso e farne un altro.

Un ischemia prolungata di qualche ora può determinare delle lesioni irreversibili come la sindrome di Volkmann, la paralisi dello sciatico popliteo esterno, gangrena, ecc...

 

E’ necessario conoscere la sindrome di Volkmann, che colpisce più frequentemente l’avambraccio (a volte la gamba), con i suoi segnali di allarme e le sue conseguenze.

Segnali di allarme:

   . Mano cianotica con pizzicorìo (disestesie)

   . Dolori all’avambraccio

   . Scomparsa rapida dei movimenti della mano

 

Molto rapidamente si determina la retrazione ischemica dei flessori con l’artiglio irriducibile della sindrome, con flessione del polso, iperestensione delle metacarpo-falangee e flessione delle falangi.

                                                                                                       Deformazione conseguente alla Sindrome di Volkmann

 

Quando la deformazione è instaurata, si constata che se si flette il polso, le falangi distali si estendono, e se si estende il polso, le falangi si flettono.

Si tratta di una sequela molto grave che non si dovrebbe più vedere, poiché può essere prevenuta. Quando è presente, la deformità non può essere corretta se non con un intervento chirurgico molto delicato che consiste in una liberazione completa dei muscoli flessori dell’avambraccio (Scaglietti). Essa lascia pressoché sempre delle sequele importanti.

 

Infine, bisogna conoscere la gravità delle tromboflebiti al di sotto del gesso, visto che la loro diagnosi è difficile. Esse possono verificarsi nonostante un trattamento anticoagulante preventivo attuato sistematicamente nelle immobilizzazioni gessate dell’arto inferiore, soprattutto nei pazienti che rimarranno allettati. Non si attua profilassi anticoagulante per un gesso dell’arto superiore. Per prevenirle, si dovrà consigliare la mobilizzazione attiva delle estremità per tutta la durata dell’ingessatura.

Si deve aprire il gesso per effettuare gli esami indispensabili che sono l’ecodoppler o la flebografia.

           

La rimozione di un gesso si esegue mediante due tagli di sega elettrica che consentono di separare il gesso in 2 valve e di separarle con delle pinze speciali. Poi imbottitura e jersey vengono così scoperti e li si può tagliare con delle forbici. Attenzione, i tratti di sega devono passare sulle zone meglio ricoperte da muscoli poiché la sega vibrante può ledere la pelle nei punti in cui l’osso ne è direttamente al di sotto. La sega vibrante può inoltre provocare un riscaldamento in grado di scottare la pelle.

 

 

Fonte: http://www.lerat-orthopedie.com/IT/cours/word/Capitolo%201%20Fratture.doc

Sito web: http://www.lerat-orthopedie.com/

Autore del testo: J-L Lerat

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