O sistema circulatório ou vascular

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O sistema circulatório ou vascular

SISTEMA CIRCULATÓRIO

O sistema circulatório ou vascular é um circuito fechado de vasos, cujo centro, o coração, órgão muscular, oco, contrátil, expele em ondas rítmicas o sangue através de artérias e o recebe de volta pelas veias.
A função básica do sistema circulatório, é levar material nutritivo e oxigênio às células, bem como transportar os produtos residuais do metabolismo celular, desde os locais onde foram produzidos até os órgãos que os eliminam, incluindo o dióxido de carbono (CO2).
Sendo um sistema tubular hermeticamente fechado, as trocas entre o sangue e os tecidos vão ocorrer em extensas redes de vasos de calibre reduzido e de paredes muito finas – os capilares.

1- Divisão geral
O sistema circulatório está assim dividido, ou melhor, constituído:

Sistema sangüíneo: vasos condutores do sangue (artérias, veias e capilares) e o coração.
Sistema linfático: formado pelos vasos condutores da linfa (que é constituída essencialmente de plasma sanguíneo); capilares linfáticos, vasos linfáticos e troncos linfáticos e por órgãos linfóides (linfonodos e tonsilas).
Órgãos hemopoiéticos: são órgãos produtores de células sanguíneas, representadas pela medula óssea e pelos órgãos linfóides (baço e timo).

2- Conceito
O crescimento e a manutenção da vitalidade do organismo são proporcionados pela adequada nutrição celular. A função básica do sistema circulatório é a de levar material nutritivo e oxigênio às células. Assim, o sangue circulante transporta material nutritivo que foi absorvido pela digestão dos alimentos, às células de todas as partes do organismo. Da mesma forma, o O2 que é incorporado ao sangue, quando este circula pelos pulmões, será levado a todas as células. O sangue circulante transporta também os produtos residuais do metabolismo celular, desde os locais onde foram produzidos até os órgãos encarregados de os eliminar. O sangue possui ainda células especializadas na defesa orgânica contra substâncias estranhas e microorganismos.
O sistema circulatório é um sistema fechado, constituído de vasos onde circula sangue e linfa. Para que o sangue possa circular através dos vasos, há um órgão central – o coração, que funciona como uma bomba contrátil-propulsora. As trocas entre o sangue e os tecidos vão ocorrer em extensas redes de vasos de calibre reduzido e de paredes muito finas – os capilares, por meio de permeabilidade seletiva, que se processa através de fenômenos físico-químicos complexos, material nutritivo e O2 passam dos capilares para os tecidos e produtos residuais do metabolismo inclusive CO2, passam dos tecidos para o interior dos capilares.
OBS: Animais endotérmicos (sangue quente), incluindo os humanos, necessitam de um Sistema Circulatório eficiente para transportar sangue rico em oxigênio rapidamente para todas as partes do corpo. Dos vertebrados, apenas os pássaros e os mamíferos com suas temperaturas corpóreas constantemente quentes são considerados endotérmicos, e apenas pássaros, mamíferos e alguns répteis (crocodilos e jacarés) possuem coração com quatro câmaras.
3- Coração
Muito cedo, no desenvolvimento embrionário, o futuro coração é um simples tubo pulsátil que recebe o sangue das veias por sua extremidade posterior e o bombeia para o sistema arterial através de sua extremidade anterior. Deste início simples, o coração deve não somente responder às necessidades de desenvolvimento do embrião mas também ser capaz de funcionar sob as mais variadas condições que se seguem imediatamente após o nascimento. Para realizar tais funções o coração tubular se desenvolve em um órgão de quatro câmaras providas de válvulas e separadas na linha mediana. Essas alterações ocorrem sem interrupção na distribuição do sangue para o embrião.
Ao redor da 5ª semana de vida intra-uterina, tornam-se evidentes as mudanças e o rápido crescimento do coração, que evolui para uma estrutura em forma de S com o desenvolvimento contínuo, o vaso anterior, que leva sangue para fora do coração, se divide em 2: o futuro tronco pulmonar, que irriga os pulmões, e a aorta, que fornece sangue aos vasos que suprem o restante das estruturas do corpo.
Por volta da 7ª semana de vida intra-uterina, o coração é dividido nas quatro câmaras que permanecerão até o adulto – dois átrios e dois ventrículos. Através de uma série de mudanças, incluindo o desenvolvimento de novos segmentos em algumas veias e a degeneração de porções de outras veias, os vasos que penetram pela região posterior (venosa) do coração desenvolvem-se em veia cava superior e veia cava inferior, que trazem todo o sangue venoso do corpo para o coração. Nenhuma outra mudança considerável ocorre no órgão até o nascimento.

3.1 Conceito e função
O coração é um órgão oco, constituído de músculo estriado especial que funciona como uma bomba contrátil-propulsora para o sangue.
Ao estudarmos a constituição de camadas do coração, iremos encontrar, pela sua formação muscular do tipo especial chamado – tecido muscular esquelético estriado cardíaco – uma camada média denominada miocárdio. Forrando internamente o miocárdio existe o endotélio, o qual é contínuo com a camada íntima dos vasos que chegam ou saem do coração. Esta camada interna recebe o nome de endocárdio. Externamente ao miocárdio há uma serosa revestindo-o, denominada epicárdio.
O coração por ser oco, apresenta 4 (quatro) câmaras – dois átrios e dois ventrículos – e entre os átrios e os ventrículos existem orifícios com dispositivos orientadores da corrente sanguínea – são as valvas.
O sistema cardiovascular é um sistema circular fechado. Contido no coração e no interior dos numerosos vasos, o sangue percorre ininterruptamente um trajeto circular do coração para as artérias, depois para os capilares, e em seguida para as veias, de onde retorna ao coração. Normalmente, o sangue não deixa este sistema, embora uma porção líquida deste sangue atravesse as paredes dos capilares para se juntar ao líquido entre as células que constituem os tecidos. Todavia, igual quantidade deste líquido retorna ao sistema cardiovascular diretamente ou por meio do sistema linfático. O coração é uma bomba que produz a força necessária para impelir o sangue através do sistema de vasos.
Para funcionar como uma bomba, o coração deve apresentar câmaras de entrada e saída, valvas para direcionar o fluxo sangüíneo através destas câmaras, uma parede compressível a fim de proporcionar força suficiente para impelir o sangue, e vasos para conduzirem o sangue do coração e para o coração.

3.2 Forma e faces
O coração adulto é um órgão em forma de cone com o tamanho aproximado de uma mão fechada. O coração é descrito como possuindo uma base, um ápice, faces diafragmática e esternocostal, e quatro (4) margens (bordas) superior, inferior, esquerda, direita.
A base do coração está voltada para cima para trás e para direita, ao nível da 2ª e 3ª costelas. Da base, o coração se projeta para baixo, para a frente e para a esquerda, terminando em um ápice arredondado, que ocupa o 5º espaço intercostal esquerdo, cerca de 8cm da linha medioesternal. A margem direita do coração é formada pelo átrio direito e se localiza cerca de 2,5cm à direita do esterno.
IMPORTANTE: O DÉBITO CARDÍACO é o volume de sangue lançado pelo coração na circulação sistêmica por minuto. É determinado multiplicando-se a freqüência de pulsações, ou freqüência cardíaca, pelo volume sistólico. O volume sistólico é a quantidade de sangue bombeado pelo coração na circulação sistêmica em cada contração ventricular e que corresponde aproximadamente a 70 ml de sangue. Um débito cardíaco normal em repouso varia entre 4,2 e 5,6 litros por minuto. Os exercícios aumentam a freqüência cardíaca, como ocorre também com os hormônios epinefrina e tiroxina. Atropina, cafeína e cânfora são drogas que têm um efeito estimulante. A pressão sanguínea e a temperatura do corpo também têm um efeito profundo na freqüência cardíaca.
3.3 Localização e situação
O coração fica situado na cavidade torácica, atrás do esterno, acima do músculo diafragma ¾ sobre o qual em parte repousa ¾ e se localiza entre os pulmões, num espaço denominado mediastino. Sua maior porção se encontra à esquerda do plano mediano (+ ou – 8cm) e sua menor porção se encontra à direita (+ ou – 2,5cm) do esterno. O coração fica disposto obliquamente, de tal forma que a base é medial e o ápice é lateral.

3.4 Morfologia interna (valvas)
Quando as paredes do coração são abertas, verifica-se que a cavidade cardíaca apresenta septos, subdividindo-a em quatro (4) câmaras: dois (2) átrios, 1 direito, 1 esquerdo e dois (2) ventrículos. 1 direito, 1 esquerdo. Os átrios são menores e se localizam na região superior do coração. Os ventrículos são maiores e constituem o principal volume do órgão. Localizados inferiormente, eles formam o ápice do coração.
O septo horizontal – septo atrioventricular, divide o coração em duas porções, superior e inferior. A porção superior apresenta um septo sagital – septo interatrial – que divide em duas (2) câmaras: átrios direito e esquerdo. Cada átrio possui um apêndice, o qual visto na superfície externa do coração se assemelha à orelha de um animal e recebe o nome de aurícula. A porção inferior apresenta também um septo sagital – septo interventricular – que divide em duas câmaras: ventrículos direito e esquerdo, possibilitando assim a comunicação do átrio direito com o ventrículo direito e do átrio esquerdo com o ventrículo esquerdo. A parede do ventrículo esquerdo é 3 vezes mais espessa do que a do ventrículo direito (sendo esta mais delgada ou fina).
OBS: Variações no funcionamento no interior de órgãos vitais podem ser consideradas como normais em um adulto saudável. O número de batimentos cardíacos pode variar de 20 a 30 batimentos por minuto nas 24 horas, mas o coração mantém uma média de cerca de 70 batimentos por minuto no decorrer do dia. A pressão sanguínea registrada pela manhã de 120 por 80 pode subir a 140 por 100 à tarde. A temperatura do corpo normal de 37ºC flutuará entre 36,1ºC e 37,2ºC em um período de 24 horas.

3.5 Valvas do coração
Existem quatro grupos de válvulas que direcionam o fluxo sanguíneo através das câmaras cardíacas ¾ dois (2) grupos formam as valvas atrioventriculares e os outros dois (2), constituídos por válvulas semilunares, formam as valvas da aorta e do tronco pulmonar.
Valvas atrioventriculares: localizadas entre os átrios e os ventrículos, as duas (2) valvas atrioventriculares (AV) são pregas do endocárdio com uma estrutura interna de tecido conjuntivo fibroso. As pregas (cúspides) são ancoradas aos músculos papilares dos ventrículos, através das cordas tendíneas. Os músculos papilares que são prolongamentos (expansões) de miocárdio para o interior dos ventrículos, exercem tensão sobre os cúspides da valvas, impedindo que as mesmas sejam forçadas para o interior dos átrios quando da contração ventricular. A valva atrioventricular direita, que separa o átrio e o ventrículo direitos, possui 3 pregas ou cúspides e é por isso denominada em alguns casos como valva tricúspide. A valva atrioventricular esquerda também é conhecida como válvula bicúspide ou mitral por apresentar somente duas (2) cúspides. Ambas as valvas são forçadas para cima e se fecham quando a pressão dos ventrículos aumenta, impedindo assim que o sangue retorne aos átrios quando da contração ventricular.
Valvas das artérias (semilunares):
Após a contração ventricular, o sangue é impedido de retornar aos ventrículos, por causa das válvulas semilunares: a valva do tronco pulmonar e a valva da aorta. Ambas estão formadas por três (3) válvulas semilunares.
ATENÇÃO: Os sons cardíacos são de importância clínica porque eles proporcionam informações sobre as condições das valvas do coração e podem indicar problemas no coração. Sons anormais são denominados Sopros Cardíacos e são causados por vazamentos ou estreitamentos valvulares e pela subseqüente turbulência do sangue quando passa pelo coração. Em geral, três condições básicas causam sopros: (1) Insuficiência Valvar, na qual as cúspides das valvas não se fecham adequadamente; (2) Estenose, na qual as paredes que circundam a valva estão endurecidas ou constrigidas; e (3) um Sopro Funcional, que é freqüentemente em crianças sendo causado por turbulência do sangue que se movimenta através do coração durante exercícios pesados. Sopros Funcionais não são patológicos e são considerados normais.

3.6 Esqueleto fibroso do coração
Anéis fibrosos horizontais circundam os óstios atrioventriculares e os óstios da aorta e tronco pulmonar. Os anéis são unidos entre si por tecido fibroso adicional denominado trígono fibroso. No conjunto, esses suportes fibrosos são conhecidos como o esqueleto fibroso do coração. Este esqueleto fibroso existe não somente para servir de ponto de fixação (ancoragem) para o miocárdio e valvas, mas também para contribuir na formação dos septos que separam os átrios dos ventrículos.

3.7 Vasos da base do coração
Vários vasos sanguíneos de grande calibre entram ou saem do coração pela sua base e margem superior, razão pela qual esta área (base) não tem delimitação nítida.

Veia cava superior e veia cava inferior, que trazem o sangue venoso do corpo para o átrio direito.
Artéria tronco pulmonar que se divide em artérias pulmonares direita e esquerda, e que levam o sangue do ventrículo direito para os pulmões.
Veias pulmonares duas (2) direitas e duas (2) esquerdas que trazem o sangue do pulmão para o átrio esquerdo.
Artéria aorta que leva sangue do ventrículo esquerdo para o corpo.

No átrio direito desembocam também o seio coronário, veia calibrosa que drena a musculatura cardíaca que se localiza na face posterior do coração, no sulco coronário, entre os átrios e os ventrículos.
No átrio esquerdo desembocam as veias pulmonares em número de quatro (4) ( 2 para cada pulmão).
Do ventrículo direito sai o tronco pulmonar, que após curto trajeto bifurca-se em artérias pulmonares direita e esquerda, para os respectivos pulmões.
Do ventrículo esquerdo sai a artéria aorta que se dirige inicialmente para cima e depois para trás e para a esquerda, formando assim o arco da aorta.

3.8 Envoltórios do coração (pericárdio)
O coração está contido em um saco fibro-seroso que o envolve, separando-o dos outros órgãos que se encontram no mediastino e limitando sua expansão durante a diástole ventricular.
Consiste de duas (2) lâminas:

Pericárdio fibroso – camada externa fibrosa que o reforça e o fixa ao mediastino.
Pericárdio seroso – camada interna que possui duas (2) lâminas:

Lâmina parietal – que adere ao pericárdio fibroso;
Lâmina visceral – aderente ao miocárdio e também chamada epicárdio, é uma membrana serosa com uma camada superficial de mesotélio recobrindo uma fina camada de tecido conjuntivo frouxo que adere à superfície externa do coração. Ao nível da entrada dos grandes vasos no coração, a camada serosa do pericárdio visceral, se reflete e continua com a camada externa do pericárdio, o pericárdio fibroso.
Entre as duas (2) lâminas do pericárdio seroso existe uma cavidade pericárdica → cavidade do pericárdio que contém um líquido de espessura capilar que permite que elas deslizem uma sobre a outra com um mínimo de atrito durante os batimentos do coração. Líquido este, denominado líquido pericárdico que é secretado pelas células das membranas serosas do pericárdio.
OBS: PERICARDITE é uma inflamação da lâmina parietal resultando em uma secreção aumentada do líquido na cavidade do pericárdio. Como a porção dura e fibrosa do pericárdio fibroso é inelástica, um aumento na quantidade de líquido, e portanto da pressão, prejudica o movimento do sangue para dentro e para fora das câmaras do coração. Parte do líquido pericárdico pode ser retirada para análise injetando uma agulha à esquerda do processo xifóide perfurando o pericárdio parietal.

4- Circulação do sangue
Circulação é a passagem do sangue através do coração e dos vasos. A circulação se faz por meio de duas correntes sanguíneas, as quais partem ao mesmo tempo do coração.
A primeira corrente sai do ventrículo direito através do tronco pulmonar e se dirige aos capilares pulmonares em nível de alvéolos, onde se processa a hematose, ou seja, a troca de CO2 por O2. O sangue oxigenado resultante é levado pelas veias pulmonares e lançado no átrio esquerdo.
Outra corrente sanguínea sai do ventrículo esquerdo pela artéria aorta, a qual vai se ramificando sucessivamente e chega aos tecidos do organismo, onde existem redes de vasos capilares nos quais se processam as trocas entre o sangue e os tecidos. Após a troca, o sangue carregado de resíduos de CO2, retorna ao coração através de numerosas veias, as quais em última instancia, são tributárias (ou afluentes) de dois troncos venosos ¾ veia cava superior e veia cava inferior, as quais desembocam no átrio direito, de onde o sangue passará para o ventrículo direito.
Mesmo em repouso, o coração bombeia 30 vezes o seu próprio peso a cada minuto, em torno de 5 litros de sangue ao corpo (7.000 litros de sangue a cada dia e 5 milhões de litros em um ano).
O sistema cardiovascular proporciona esta “bomba” para a circulação contínua de sangue “novo” através de aproximadamente 100.000 quilômetros de vasos sanguíneos.
À medida que o sangue flui pelos tecidos do corpo, nutrientes e O2 são transferidos do sangue para o fluido intersticial e, dali, para dentro das células. Ao mesmo tempo, o sangue recolhe resíduos, CO2 e calor.
“O coração é um órgão que suporta uma vida de trabalho sem descansar um minuto sequer.” “A capacidade do coração para o trabalho é impressionante.”

4.1 Tipos de circulação

Circulação pulmonar ou pequena circulação

Por causa da separação das câmaras cardíacas do lado direito com as do lado esquerdo através dos septos (interatrial e interventricular), o coração funciona como uma bomba dupla. Cada uma possui uma câmara de recebimento (átrio) e uma de propulsão (ventrículo).
A bomba do lado direito recebe o sangue que vem dos vasos do corpo e o envia aos pulmões, isto é, através do circuito pulmonar. O sangue venoso chega ao átrio direito através:

Da veia cava superior, que traz o sangue da cabeça, do tórax e membros superiores;
Da veia cava inferior, que recolhe o sangue do tronco, membros inferiores e vísceras abdominais;
Do seio coronário e das veias cardíacas anteriores que drenam o miocárdio.

Do átrio direito, o sangue passa para o ventrículo direito, que o impulsiona para o tronco pulmonar e artérias pulmonares, até a rede de capilares dos pulmões. Nos pulmões o sangue deixa o CO2 (gás carbônico) e recebe O2 (oxigênio), processo este conhecido como hematose. Depois de sofrer a hematose, o sangue oxigenado retorna ao átrio esquerdo através das veias pulmonares. CIRCULAÇÃO – CORAÇÃO – PULMÃO → PULMÃO CORAÇÃO

Circulação sistêmica ou grande circulação

A bomba do lado esquerdo recebe o sangue recentemente oxigenado nos pulmões e o envia para o corpo, ou seja, pelo circuito sistêmico, através da artéria aorta. Do átrio esquerdo, o sangue passa para o ventrículo esquerdo, que o impulsiona para o interior da aorta e desta para o corpo, onde o sangue é bombeado para a rede de capilares dos tecidos de todo o organismo. Após as trocas gasosas, o sangue retorna ao coração pelas veias ao átrio direito.
CIRCULAÇÃO – CORAÇÃO – TECIDOS → TECIDOS CORAÇÃO
O lado direito e o lado esquerdo do coração trabalham em uníssono. Quando dos batimentos cardíacos, ambos os átrios se contraem, e em seguida, ambos os ventrículos.

Circulação “Portal”

Dá-se esse nome ao tipo de circulação em que se encontra uma veia entre duas redes capilares, sem passar por órgãos intermediários. Isto acontece na circulação portal-hepática, provida de uma rede capilar no intestino (onde há absorção de alimentos) e outra rede de capilares sinusóides no fígado (onde ocorre complexos metabólicos) ficando a veia porta interposta entre as duas redes.
OBS: Os capilares do interior da hipófise recebem sangue arterial e venoso. O sangue venoso chega das vênulas imediatamente superior à hipófise que drenam os capilares no hipotálamo do encéfalo. Esta disposição de dois leitos capilares em série – por meio da qual o segundo leito capilar recebe sangue venoso do primeiro – é chamada Sistema Porta. O sangue venoso que passa do hipotálamo para a hipófise contêm os hormônios do hipotálamo que ajudam a regular a secreção dos hormônios da hipófise.

Circulação colateral

Normalmente, existem anastomoses (comunicações) entre os ramos de artérias ou de veias entre si. São em maior ou menor número, dependendo a região do corpo.
Normalmente não há muita passagem de sangue através destas comunicações, mas no caso de um bloqueio (obstrução) parcial ou total de um vaso mais calibroso que participa da rede anastomótica, o sangue passa a circular ativamente por estas variantes, estabelecendo uma efetiva circulação colateral.
A circulação colateral é um mecanismo de defesa do organismo para irrigar ou drenar determinado território quando há obstrução de artérias ou veias de relativo calibre.

Circulação fetal

Durante a vida intra-uterina em que os pulmões não são funcionantes e a oxigenação do sangue se faz através da placenta, o sistema circulatório apresenta características morfológicas e funcionais diferentes daquelas encontradas a partir do nascimento. O feto, no interior do útero, está intimamente ligado à mãe através da circulação.
O cordão umbilical que vai da placenta ao feto apresenta uma veia umbilical que leva sangue arterial, isto é, rico em nutrientes e oxigênio (O2).
A veia umbilical abre-se no fígado, sendo que uma parte do sangue que ela transporta vai diretamente à veia cava inferior através do ducto venoso. Pela veia cava inferior o sangue chega ao átrio direito. Aí ocorre mais um fenômeno exclusivo da vida fetal: a maior parte desse sangue passa para o átrio esquerdo através do forame oval, seguindo então para o ventrículo esquerdo, de onde é enviado para o corpo. Esse sangue é altamente oxigenado, e uma parte dele se dirige para a cabeça e membros superiores. Já o sangue que chega ao átrio direito através da veia cava superior passa para o ventrículo direito, do qual sai do tronco pulmonar. Aí ocorre outra peculiaridade da circulação fetal: apenas uma pequena parcela deste sangue atinge os pulmões, pois uma comunicação entre o tronco pulmonar e a aorta, ¾ o ducto arterial ¾ deriva a maior parte do sangue do troco pulmonar para a aorta (sangue pobre em O2). O sangue segue o trajeto normal da circulação sistêmica (grande circulação), porém ao chegar ao nível das artérias ilíacas; apenas uma parte desse sangue vai para os membros inferiores, sendo predominantemente drenado por dois vasos que se originam das artérias ilíacas, as artérias umbilicais, que percorrem o cordão umbilical, levando o sangue em direção à placenta, onde será novamente oxigenado.
Na época do nascimento, com o estabelecimento da circulação pulmonar, cessa a circulação fetal. Ocorrem então, o fechamento do forame oval e aí fica a fossa oval; a veia umbilical deixa de funcionar e se transforma em ligamento redondo do fígado; os ductos arterial e venoso fecham-se e permanecem, respectivamente, como ligamento arterial e ligamento venoso no adulto, o mesmo ocorre com as artérias umbilicais que se transformam em ligamentos da parede abdominal no adulto.
No nascimento, o cordão umbilical não é cortado até que o recém-nascido demonstre claramente sinais de funcionamento dos pulmões (choro).

5- Irrigação e drenagem cardíaca

A- Irrigação

O miocárdio recebe um abundante suprimento sanguíneo através das artérias coronárias direita e esquerda. Essas artérias se originam da aorta logo que esta atravessa a margem superior do coração. As artérias coronárias recebem o sangue dos seios localizados atrás das válvulas semilunares da valva da aorta, denominados seios da aorta. Essas artérias correm no sulco coronário, que é uma depressão separando os átrios dos ventrículos.
A artéria coronária direita se origina da superfície anterior da aorta e passa para a margem direita do coração, situando-se em uma depressão denominada sulco coronário, que separa os átrios dos ventrículos.
A artéria coronária esquerda se origina da superfície anterior esquerda da aorta, posteriormente ao tronco pulmonar usualmente a artéria coronária direita é mais calibrosa que a esquerda e é dominante, isto é, sua área de distribuição é maior.
Os ramos e a distribuição das artérias coronárias passaram a ser objeto de minuciosos estudos com o advento do cateterismo cardíaco e da cineangiografia, sofisticados métodos auxiliares de diagnósticos das doenças coronarianas (ataque cardíaco; linfático; angina pectoris).

B- Drenagem cardíaca

Após percorrer uma extensa rede de capilares, o sangue das artérias coronárias penetra nas veias cardíacas que percorrem a superfície do coração, ao lado das artérias. As veias cardíacas se unem para formar um vaso calibroso, o seio coronário, que se localiza na face posterior do coração, no sulco coronário, entre os átrios e os ventrículos. O seio coronário é um tronco calibroso, que desemboca no átrio direito. Em seu trajeto ele recebe as seguintes tributárias:

veia cardíaca magna – sobe pelo sulco interventricular anterior;
veia cardíaca média – sobe pelo sulco interventricular posterior;
veias cardíacas pequenas (mínimas) – acompanha o ramo marginal da artéria coronária direita.

Em adição a essas veias, aparecem várias pequenas veias, as veias cardíacas anteriores, que drenam a superfície anterior do ventrículo direito, diretamente para o interior do átrio direito.

Notas clínicas

Infarto
Arterosclerose
Angina pectoris (angina do peito)
Ponte de safena
IMPORTANTE: ATAQUES DO CORAÇÃO são a causa principal de mortes nos Estados Unidos. O tipo mais comum de ataque do coração envolve uma obstrução de uma artéria coronária que reduz o fornecimento de oxigênio para o miocárdio. Várias estratégias são recomendadas para minimizar o risco de ataque do coração: (1) reduzir o excesso de peso; (2) evitar hipertensão, através de dieta adequada, redução das tensões (estresses) ou até medicamentos, se necessário; (3) evitar gorduras saturadas excessivas que podem elevar os níveis de colesterol no plasma; (4) evitar o fumo e (5) praticar exercícios regularmente.

6- Sistema de condução dos estímulos cardíacos

Nó sinoatrial:
O coração do ser humano apresenta um automatismo cardíaco que induz a sístole do músculo cardíaco. O controle deste automatismo ou da atividade cardíaca é feita pelo nervo vago (que atua inibindo) e pelo nervo simpático (que estimula). Estes nervos agem sobre um tecido muscular cardíaco especial, o sistema condutor de estímulos, que forma estímulos espontâneos, rítmicos e locais, que são transmitidos ao restante do músculo cardíaco e provocam a contração (sístole). O coração se contrai aproximadamente 72 vezes por minuto.
Na parede do átrio direito, próximo a desembocadura da veia cava superior, próximo à extremidade superior do sulco terminal, há uma pequena massa de células musculares cardíacas especializadas, denominadas “nó sinoatrial” (SA). Sob condições normais de repouso as células deste nó se despolarizam, espontaneamente, sem qualquer estímulo externo e geram um potencial de ação aproximadamente 70 a 80 vezes por minuto, isto é, a cada 0,8 segundos.
A velocidade de descarga do nó sinoatrial determina o ritmo para todo o coração, e é por esta razão que o nó sinoatrial é denominado o marca passo do coração. A contração iniciada no nó sinoatrial chega às regiões superiores dos átrios e segue em direção às valvas atrioventriculares. Esta ação contribui na movimentação do sangue dos átrios para os ventrículos.
Nó atrioventricular:
Um impulso produzido pelo nó sinoatrial se distribui de célula para célula através do miocárdio dos átrios, determinando a sua contração. Todavia, o esqueleto fibroso do coração que circunda as aberturas entre os átrios e os ventrículos bem como as aberturas da aorta e do tronco pulmonar, não se despolariza. Desta forma, um impulso transmitido do nó sinoatrial pelos átrios, não pode passar diretamente para o miocárdio dos ventrículos. Com isso, o impulso chega aos ventrículos por meio de um sistema condutor especializado.
Um grupo de células musculares cardíacas especializadas denominado “nó atrioventricular (AV) se localiza no interior do septo interatrial, logo acima da transição de átrios para ventrículos. Do nó atrioventricular, um feixe de células musculares especializadas, denominado “fascículo atrioventricular” (feixe de Hiss) passa para os ventrículos. O fascículo penetra no septo interventricular e se divide em ramos: ramo direito e ramo esquerdo, que descem pelo interior do septo, em direção ao ápice. Pequenos grupos de células condutoras terminais, os ramos subendocárdios (fibras de Purkinje), se destacam dos ramos direito e esquerdo e terminam na musculatura cardíaca dos ventrículos. No ápice do coração, essas fibras passam para a parede externa dos ventrículos e se dirigem para a base do órgão.
A importância do nó sinoatrial como regulador da ação do coração é reconhecida nas cirurgias de transplantes do órgão. Quando possível, a região do coração doente que contém o nó sinoatrial é deixada intacta no receptor. Uma tentativa também é feita no sentido de se deixar intactos os nervos que suprem o nó, muito embora o nervo vago esquerdo e os nervos simpáticos possam ser muito lesionados.
Quando um estímulo do nó sinoatrial se espalha através do miocárdio dos átrios, ele atinge o nó atrioventricular. Após um período aproximadamente 0,10 segundos, o nó atrioventricular se despolariza. A contração inicia-se no ápice, no local onde os feixes abandonam o septo interventricular e prossegue em direção à margem superior do coração, no local onde se situam os orifícios de abertura da aorta e do tronco pulmonar.
Na miocardite chagásica (doença de chagas) ocorre com freqüência a lesão do feixe atrioventricular de seus ramos.

7- Ciclo cardíaco
O sangue circula nas câmaras graças à diferença de pressão existente entre elas. Esta diferença abre ou fecha as valvas cardíacas que, assim, são elementos passivos. Para explicar o ciclo cardíaco é suficiente analisar o que se passa em apenas uma das metades do coração, pois o fenômeno é o mesmo na outra metade.
Parte-se de um momento em que o átrio esquerdo está cheio de sangue, a valva mitral fechada e o ventrículo esquerdo acabou de ejetar seu conteúdo na aorta.
Observe:

O átrio esquerdo se contrai. A pressão dentro do átrio é maior que a do ventrículo esquerdo e, assim, se abre a valva mitral, deixando o sangue fluir para o ventrículo esquerdo.
À medida que o átrio se esvazia e o ventrículo se enche, sobe a pressão no ventrículo esquerdo. Quando ela supera a do átrio, fecha-se a valava mitral e inicia-se a contração ventricular.
Com a pressão alta e contração ventricular o sangue é lançado na aorta. A valva aórtica abre-se para deixar passar o sangue do ventrículo para a aorta onde, neste momento a pressão é mais baixa que a do ventrículo.
À medida que o ventrículo esvazia cai a sua pressão. Quando for inferior à da aorta a tendência do sangue neste vaso é voltar ao ventrículo, mas isto fecha a valva aórtica, fechando a corrente retrógrada do sangue.
Ao mesmo tempo, enquanto cai a pressão do ventrículo sobre a do átrio. A contração ventricular cessa e inicia-se a do átrio que, de novo, impele a massa sanguínea para o ventrículo abrindo a valva mitral.

O período de contração ventricular, ou de expulsão, é a sístole. O período de relaxamento, ou de enchimento, é a diástole. Quando os átrios estão em diástole, os ventrículos estão em sístole.

8-Anatomia dos vasos sanguíneos

Artérias (filia pelos ossos e fobia pela pele)

8.1.1 Conceito:
São tubos cilindróides, elásticos, nos quais o sangue circula centrifugamente em relação ao coração.
As artérias possuem elasticidade a fim de manter o fluxo sanguíneo constante.
As artérias podem dilatar-se no sentido transversal para conter maior volume de sangue, bem como distender longitudinalmente atendendo o deslocamento corpóreo.

8.1.2 Calibre:
Tendo em vista seu calibre as artérias podem ser de um modo simplificado, classificadas levando-se em conta a estrutura e função.

Elásticas ou de grande calibre. Ex: aorta, tronco braquiocefálico, artéria subclávia.
Distribuidoras (musculares) ou de calibre médio. Ex: a maioria das artérias do corpo.
Arteríolas: são os menores ramos das artérias e oferecem maior resistência ao fluxo sanguíneo.

8.1.3 Ramos:
a) Ramos terminais:
Quando a artéria dá ramos (geralmente por bifurcação) e o tronco principal desaparece. Diz que os ramos são terminais. Ex: Artéria braquial dá os ramos terminais: artéria radial e artéria ulnar.
b) Ramos colaterais:
São assim classificados quando a artéria emite ramos e o tronco continua a existir. Os ramos colaterais saem da artéria sob ângulos diversos:

8.1.4 Conceito da artéria terminal

Do mesmo modo que ocorrem entre as artérias de uma região, as comunicações anastomóticas podem também ocorrer entre as artérias que suprem um órgão. Isto é verdadeiro, por exemplo, em relação aos vasos da parede do estômago que se anastomosam tão amplamente entre si que o cirurgião não hesita em ligar qualquer um dos seus vasos nutridores. Entretanto, alguns órgãos, entre eles os mais vitais, o cérebro, o coração, o fígado, os rins, são supridos por artérias que, além de certo ponto, geralmente dentro do órgão não tem anastomoses umas com as outras, ou as tem pequeno demais ou totalmente inadequadas. Essas artérias que não trocam anastomoses umas com as outras são conhecidas como artérias terminais. A oclusão de uma artéria terminal interrompe o suprimento sanguíneo a todo um segmento, de um modo geral acarretando necrose (morte) do segmento; a área necrosada é conhecida como infarto.
Os resultados do infartamento variam necessariamente com o tamanho e a localização do infarto.
Verdadeiras artérias terminais ocorrem no cérebro, no rim, no fígado.
Cérebro: os infartos no cérebro são mais nocivos, para uma determinada extensão, porque os tecidos não lesados do rim e do fígado são funcionalmente suficientes, ao passo que quase todos os tecidos do cérebro não podem ser funcionalmente substituídos.
Coração: o coração não possui verdadeiras artérias terminais em suas paredes, mas as anastomoses são normalmente tão diminutas que os vasos funcionam como artérias terminais. Os resultados de Isquemia(diminuição do suprimento sanguíneo / falta de O2) no coração variam de ataques cardíacos brandos até fatais, com desfecho final, dependendo em grande parte, do tamanho do infarto.
Ângulo agudo, permite o sangue circular com facilidade e no mesmo sentido. (ramo colateral).
Ângulo reto, ocorre a diminuição da velocidade de circulação do sangue.(ramo colateral)
Ângulo obtuso, que recebe o nome de recorrente, o sangue circula em direção oposta àquela da artéria de origem. ((ramo recorrente)

8.1.5Nomenclatura:
           Entre os critérios utilizados para designar as artérias, os mais comuns são:
Situação: artéria braquial                           Direção: artéria circunflexa da escápula
Órgão irrigado: artéria renal                        Peça óssea contígua: artéria femoral

8.1.6 Situação:
As artérias podem ser superficiais e profundas.
Superficiais: em geral oriunda de artérias musculares e se destinam à pele.
Profundas: quase a totalidade das artérias são profundas, isto é, funcional porque as artérias se encontram protegidas.
As artérias profundas são acompanhadas de uma ou duas veias, tendo estas o mesmo trajeto, calibre semelhante, o mesmo nome das artérias, sendo chamadas de veias satélites.
Em alguns trechos são superficiais e disto aproveitam os médicos para a prática clínica.

Veias

8.2.1 Conceito:
São tubos nos quais o sangue circula centripetamente em relação ao coração. As veias fazem seqüência aos capilares e transportam o sangue que já sofreu trocas com os tecidos, da periferia para o centro. No vivente, as veias superficiais tem coloração azul escura porque suas paredes deixam transparecer o sangue que nelas circulam.

8.2.2 Calibre:
Como para as artérias, as veias podem ser classificadas em veias de grande, médio e pequeno calibre e vênulas, estas últimas seguindo-se aos capilares. As veias, em geral, tem maior calibre que as artérias correspondentes.
8.2.3 Tributárias e afluentes:
A formação das veias lembra de perto a formação dos rios: afluentes vão confluindo no leito principal e o caudal (volume) deste, torna-se progressivamente mais volumoso. As veias recebem numerosas tributárias e assim seu calibre aumenta à medida que se aproxima do coração, exatamente o oposto das artérias.

8.2.4 Número:
O número das veias é maior do que o das artérias, não só porque é muito freqüente a existência de duas veias satélites acompanhando uma artéria, como também pela existência de um sistema de veias superficiais.

8.2.5 Situação:
De acordo com a sua localização em relação às camadas do corpo humano, as veias são classificadas em superficiais e profundas:
a) Veias superficiais: são subcutâneas, visíveis para transparência na pele, mais calibrosas nos membros e no pescoço, drenam o sangue da circulação cutânea, servem também como veia de descarga auxiliar da circulação profunda, devido à sua situação subcutânea, é nestas veias que se faz aplicações de injeções endovenosas.

Veias profundas: podem ser solitárias: não acompanham artérias e satélites das artérias. Numerosas veias comunicam veias superficiais com veias profundas e são denominadas veias comunicantes.

8.2.6 Válvulas
Umas das características principais das veias são as válvulas, embora haja exceção, pois estão ausentes nas veias do cérebro e algumas veias do tronco e do pescoço.
Possuem uma borda aderente à parede do vaso e uma borda livre, voltada sempre em direção do coração.
O espaço delimitado pela borda aderente e a parede e situado entre a válvula e a parede da veia chama-se: seio da válvula.
Quando o sangue contido na veia é impulsionado, ele empurra a válvula de encontro à parede da veia, circulando assim livremente.
Como a progressão da corrente sanguínea venosa não é contínua, cessada a força que o impulsiona, tende o sangue retornar pela ação da gravidade, e pela ação da borda livre, esta oblitera a luz da veia temporariamente.
A insuficiência de muitas válvulas de uma mesma veia provoca a dilatação e conseqüentemente a êxtase sanguínea: tal estado é conhecido pelo nome de varizes.
Nas veias, tensão e velocidade do sangue são menores que os das artérias; por isso um dos mais importantes fatores do retorno do sangue venoso ao coração é a contração muscular, que comprime as veias e impulsiona o sangue nelas contido.
OBS: O acúmulo de sangue nas veias das pernas por um período longo de tempo, como pode ocorrer com as pessoas cujas ocupações requerem que permaneçam paradas todo o dia, pode causar a distensão das veias nos pontos onde as válvulas venosas não se tornam mais eficientes. Isto pode produzir veias varicosas. Durante a caminhada, os movimentos do pé ativam a bomba dos músculos da planta do pé e da parte posterior da perna. Este efeito pode ser produzido em pessoas acamadas estendendo e flexionando as aticulações do tornozelo.

8.2.7 Anastomoses (comunicação entre as veias, ou entre uma mesma veia)
As veias anastomosam-se muito mais livremente do que as artérias e, por isso, oferecem circulação colateral mais abundante. Por essa razão a oclusão das veias é raramente causa de necrose, embora ela possa ocorrer se a veia ocluída é muito grande e se os canais anastomóticos forem muito pequenos ou se uma longa extensão da veia está obstruída. ( por exemplo: trombo; colesterol) e muitas vias colaterais estejam obliteradas.

Anastomoses arteríolo-venulares:
São basicamente arteríolas com paredes especialmente contráteis e que se abrem diretamente nas vênulas. Por meio de sua contração e de seu relaxamento, podem desempenhar um papel importante na circulação dos tecidos, uma vez que seu relaxamento desvia o sangue diretamente para o sistema venoso, sem passar pela rede capilar. As anastomoses arteriolo-venulares tem sido encontradas em muitas localizações, mas o mecanismo exato mediante o qual elas interferem na fisiologia da corrente sanguínea não está ainda elucidado.
OBS: Um dos efeitos prejudiciaIs da NICOTINA inalada por fumantes de cigarro é a vasoconstrição das arteríolas. A Nicotina também estimula a medula da glândula supra-renal a secretar epinefrina que é um estimulante cardíaco e assim aumenta o débito cardíaco. Ambos elevam a pressão sanguínea e aumentam a tensão sobre o coração.

9- Capilares
São vasos microscópicos, interpostos entre artérias e veias. Neles se processam as trocas entre o sangue e os tecidos. Sua distribuição é quase universal no corpo humano. Seu estudo é feito em Histologia.
São diminutos canais (pouco mais calibrosos do que o diâmetro de um glóbulo vermelho do sangue) com paredes endoteliais através dos quais o sangue entra em contato direto com os tecidos.
Embora as paredes capilares aparentemente contenham elementos contráteis, a circulação através do leito capilar é determinada primariamente pelas arteríolas que o alimentam. Em muitos tecidos, os capilares formam uma densa rede entrelaçada e intercomunicante, alimentada por certo numero de arteríolas; os ossos e os tendões, contudo, têm um suprimento sanguíneo relativamente pobre; para as cartilagens não possuem rede capilares, e os epitélios estratificados não possuem nenhum vaso sanguíneo.

10- Sinusóides
As arteríolas em determinadas estruturas mais do que se conectarem como os capilares, desembocam em canais vasculares relativamente grandes que possuem paredes muito finas. Esses canais são os sinusóides, que possuem as paredes muito finas, tanto que, normalmente assumem a conformação dos espaços nos quais se localizam, deixando de ter a aparência cilíndrica.
Em alguns sinusóides, o endotélio que os revestem é descontínuo, com espaços presentes entre as células. Os sinusóides são características do fígado (células de Kupffer), baço, medula óssea e algumas glândulas endócrinas.
Os sinusóides fazem parte do sistema reticuloendotelial, mecanismo de defesa relacionado com a fagocitose (ingestão de partículas estranhas) e a formação de anticorpos.
ATENÇÃO: Uma das funções do fígado é desintoxicar o organismo de substâncias prejudiciais, como álcool, que é absorvido no sangue do intestino delgado. Contudo, excessivas quantidades de álcool não podem ser processadas durante uma única passagem pelo fígado e , assim, a pessoa se intoxica. Posteriormente, o fígado fica apto a processar o álcool quando o sangue circulante é exposto repetidamente aos sinusóides através da artéria hepática. Alcoólatras podem posteriormente sofrer de Cirrose do fígado quando o tecido normal do fígado for destruído.

11- Sistema linfático

É um sistema formado por vasos e órgãos linfóides e nele circula a linfa, sendo basicamente um sistema auxiliar de drenagem, ou seja, auxiliar do sistema venoso.
É encarregado da proteção do organismo, tendo função imunológica.
O sistema linfático é constituído por capilares linfáticos, vasos linfáticos e troncos linfáticos.
A sua função principal é a de retirar do líquido intersticial, tudo aquilo que o sangue venoso não retirou, mas que precisa ser eliminado do organismo.
11.2 Linfonodos
Estão interdispostos no trajeto dos vasos linfáticos e agem como barreiras ou filtro contra penetração na corrente circulatória de microorganismos, toxinas ou substâncias estranhas ao organismo.
Os linfonodos são elementos de defesa para o organismo e, para tanto, produzem glóbulos brancos, principalmente linfócitos.
Os linfonodos são encontrados em grupos, mas raramente encontram-se separados. Na axila e na região inguinal são abundantes, sendo palpáveis nesta última.
Como reação a uma inflamação, o linfonodo pode se intumescer (inchar, inflamar), tornando-se doloroso, fenômeno conhecido com o nome vulgar de íngua.
IMPORTANTE: Células cancerosas migratórias (metástases) são especialmente perigosas se elas entram no sistema linfático, o qual pode dispersá-las amplamente. Entrando nos linfonodos, as células cancerosas podem se multiplicar e estabelecer tumores secundários em órgãos que estão ao longo da drenagem linfática do local do tumor primitivo.

11.3 Timo
É uma massa bilobada de tecido linfóide localizada abaixo do esterno, na região do mediastino anterior. Aumenta de tamanho na infância, quando então começa a atrofiar lentamente, diminuindo após a puberdade. É considerado o mais importante órgão linfóide.
Funções: fornecer a certos linfócitos, a capacidade de se diferenciarem por imunidade mediada por células.

11.4 Baço ( ± 12 cm)
É o maior órgão linfóide, funciona como reservatório sanguíneo (±200 ml de sangue), que pode ser lançado na corrente sanguínea após uma hemorragia interna.
Não possui associação direta com o sistema linfático; é parte integrante da resposta imune. Está situado na região hipocondríaca esquerda, entre o fundo do estômago e o diafragma.
Funções: incluem produção de anticorpos; fagocitose de glóbulos vermelhos velhos e partículas estranhas; local de formação de glóbulos vermelhos no embrião.
ATENÇÃO: De todos os órgãos abdominais, o baço é um dos que mais fácil e freqüentemente é lesado. Como é altamente vascularizado, às vezes ocorrem hemorragias volumosas quando o baço é rompido. Para evitar a morte por perda sanguínea, executa-se a ESPLENECTOMIA (remoção do baço). Sem cirurgia imediata para um baço rompido , a taxa de mortalidade é de 90%.

Referências clínicas:
Doença de chagas, Aneurisma. Infarto, Angina Pectoris, Derrame cerebral, Ataque cardíaco.

Observações:
Órgãos hemopoiéticos são os órgãos responsáveis pela produção de células sanguíneas e estão representados pelo baço, timo e medula óssea.
O sangue é um líquido vermelho que circula pelo nosso corpo através dos vasos sanguíneos. É formado por uma parte líquida e uma parte sólida. A parte líquida é chamada de plasma. A parte sólida é formada por glóbulos brancos, glóbulos vermelhos e plaquetas.
Uma pessoa adulta possui de 5 a 6 litros de sangue.
O plasma leva os alimentos a todas as partes do corpo e recebe as impurezas destas partes.
Os glóbulos vermelhos levam oxigênio às células e recolhem o gás carbônico. Possuem a hemoglobina que dá a cor vermelha ao sangue.
Os glóbulos brancos se encarregam da defesa do nosso organismo, combatendo o que é nocivo à saúde.
As plaquetas são responsáveis pela coagulação do sangue nos locais onde os vasos sanguíneos são rompidos para que não haja hemorragias.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

OBS 1: A ANEMIA se refere a qualquer situação na qual ocorre uma baixa anormal na concentração de hemoglobina e/ou no número de Eritrócitos. O tipo mais comum é a ANEMIA FERROPRIVA, que é decorrente da ingestão ou absorção deficiente de ferro ou perda excessiva de ferro. Ferro é um componente essencial da molécula de Hemoglobina. Na ANEMIA PERNICIOSA, a produção de células sanguíneas vermelhas é insuficiente por causa da falta de uma substância necessária (fator intrínseco) para a absorção da vitamina B12 através das células intestinais. ANEMIA APLÁSTICA é a anemia em razão da destruição da medula óssea vermelha que pode ser causada por substâncias químicas (inclusive benzeno e arsênico) ou por radiação.

OBS 2: A contagem de células sanguíneas é uma fonte importante de informações sobre a avaliação do estado de saúde de uma pessoa. Um aumento anormal nos eritrócitos, por exemplo, denomina-se POLICITEMIA e é indicativo de várias deficiências orgânicas. Como já foi mencionado, uma contagem anormalmente baixa de células sanguíneas vermelhas constitui a ANEMIA. Um número elevado de leucócitos, chamado LEUCOCITOSE, está associado freqüentemente com infecção localizada. Um número grande de leucócitos imaturos em uma amostra de sangue é diagnóstico de uma doença, a LEUCEMIA.

OBS 3: Atualmente, células tronco estão sendo recolhidas de órgãos fetais (a placenta e o cordão umbilical) com a intenção de promover suas diferenciações em um conjunto de células adultas, formando órgãos específicos como o encéfalo e o pâncreas. Espera-se que a diferenciação de células tronco possa substituir células doentes em órgãos vitais. Outra pesquisa está se dedicando em utilizar células tronco da própria medula óssea vermelha da pessoa, sendo assim mais eticamente aceitável e menos provável de serem rejeitadas como células estranhas.

OBS 4: O principal objetivo de um transplante de medula óssea consiste em providenciar para o receptor uma hemocitopoese com hemocitoblastos competentes. Se a medula óssea retorna à mesma pessoa, o procedimento é chamado de auto-transplante. Se o doador e o receptor forem pessoas diferentes, é denominado transplante alogênico.

OBS 5: ENXAQUECAS, comumente, são causadas por pressão vascular nas meninges que possuem sensibilidade e que recobrem o encéfalo.Os dois vasos principais que irrigam as meninges são os ramos meníngeos das artérias occipital e maxilar. A vasodilatação destes vasos cria pressão excessiva nos receptores sensitivos no interior das meninges, resultando em enxaqueca.

OBS 6: Hemorragia pode ser um problema sério em muitos acidentes. Para evitar que uma vítima sangre até a morte, é importante saber onde aplicar pressão para reduzir o fluxo sanguíneo. O ponto de pressão para os membros é a artéria braquial no lado medial do braço e a artéria femoral na virilha. A pressão firmemente aplicada nessas regiões diminui grandemente o fluxo de sangue para áreas traumatizadas situadas abaixo. Um torniquete pode ter que ser aplicado se o sangramento for muito grave com risco de vida.

OBS 7: A veia jugular externa é o vaso visto nos lados do pescoço quando uma pessoa está zangada ou usando um colarinho apertado. Você pode voluntariamente distender esta veia executando a manobra de valsalva. Para tanto, respire profundamente, segure enquanto você contraia fortemente seus músculos abdominais como em uma expiração forçada. Este procedimento é executado automaticamente quando se ergue um objeto pesado ou quando se defeca. O aumento da pressão torácica que resulta comprime a vaia cava inferior e interfere no retorno do sangue para o átrio direito. Assim, a manobra de valsalva pode ser perigosa se executada por um indivíduo com doença cardiovascular.

Fonte do documento:http://www.institutounipac.com.br/aulas/2012/1/UBEFM01N1/000089/000/RESUMO%20CIRCULATORIO.doc

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