Dermatologia terapie

Le informazioni di medicina e salute contenute nel sito sono di natura generale ed a scopo puramente divulgativo e per questo motivo non possono sostituire in alcun caso il consiglio di un medico (ovvero un soggetto abilitato legalmente alla professione).

TERAPIA IN DERMATOLOGIA

TERAPIA TOPICA

Eziologica: si agisce sulla causa della malattia. Ad es. in una infezione da pyogenes (piodermite) applichiamo un antibiotico localmente.
Sintomatica: si agisce sul SINTOMO (come il PRURITO, eritema,ipercheratosi)o su una componente aspecifica del quadro clinico della dermatosi: nella psoriasi si cerca di togliere le squame.

CORPI ATTIVI: sostanze farmacologicamente attive DIRETTAMENTE sulla cute dalle quali ci aspettiamo il risultato dopo averle applicate sulla cute.

VEICOLO: base o eccipiente; una o più componenti poste a contatto con la cute che veicolano i corpi attivi.
Deve avere le seguenti caratteristiche:

Adatto al tipo della dermatosi,alla sede; ad es. se si mette un unguento grasso sui capelli faccio impazzire il pz perché non riesce più a levarselo; se metto una base grassa su una superficie sudante non riesco ad applicarla perché scivola via. Deve essere adatto anche al corpo attivo: ad es. l’acido salicilico (usato molto come decapante, sost. che fa staccare le squame) se lo veicoliamo con lanolina l’assorbimento è molto rapido, se lo veicoliamo con vaselina l’assorbimento diventa nullo. Att.ne perché ci sono stati casi di gravissime tossicosi da acido salicilico con salicilemia alle stelle... i pazienti andavano in rianimazione…perché applicavano su grandi superfici cutanee l’ac.salicilico in lanolina che ne permette l’assorbimento in grandi quantità.
Accettabile (da parte del pz) non deve essere sgradevole
Inerte (farmacologicamente) non deve provocare effetti farmacologici e non deve sensibilizzare;deve essere solo un trasportatore(veicolo).

i veicoli si distinguono in:

FORME LIQUIDE: soluzioni,sospensioni,emulsioni; sono indicate soprattutto nelle zone pilifere.
FORME SOLIDE: polveri;non molto usate; vengono applicate in sedi particolari, di pieghe come la piega glutea.
FORME SEMISOLIDE: SONO LE PIU’ USATE! Comprendono: paste (molto ricche di polveri quindi asciuganti); gli unguenti sono grassi, hanno come base la vaselina e la lanolina e sono dei buoni veicoli per i farmaci (a volte eccessivi come nel caso dell’ac. acetilsalicilico); non sono tanto graditi dal pz perché ungono gli indumenti; ora, non si sa per quale fantasia, le ditte le chiamano creme idrofobe e creme idrofile… Poi abbiamo le creme che sono meglio gradite, sono evanescenti,non si vedono dopo essere state applicate; il loro difetto è quello di contenere quasi sempre alcol e possono bruciare… a volte i bambini piccoli si mettono a piangere e le mamme non le applicano più…

FARMACI TOPICI

CHERATOLITICI

Acido salicilico a concentrazioni 3-40% : è il migliore ma ha il grosso difetto dell’assorbimento, quindi va usato x tempo breve, bisogna non usare la lanolina come veicolo e bisogna applicarlo su piccola superficie!
Urea a concentrazioni 10 – 40%: usata su grande superficie perché non ha assorbimento cutaneo e quindi non ha problemi di tossicità; nei bambini piccoli usiamo esclusivamente l’urea; anche l’urea dà qualche sensazione lieve di bruciore all’inizio però è sicuro dal punto di vista della tossicità.

ANTINFETTIVI

ANTIBIOTICI

Macrolidi (eritromicina) usata nelle piodermiti, per l’acne.
Lincosamidi (clindamicina) usata solo per l’acne.
Tetracicline (meclociclina) sono gialle e colorano, sono sgradevoli da mettere sulla pelle inoltre sono fotosensibilizzanti.
Aminoglucoside : la gentamicina viene usata molto perché i medici la mettono dappertutto. Il Gentalyn Beta è gentamicina in associazione con cortisonico ed è in farmaco che secondo il Prof. non è da usare perché la gentamicina è attiva sui Gram - ; è un antibiotico imp. ed abusandone si rischia di creare resistenze.
Mupirocina (Bactroban) E’ DA PREFERIRE perché non ha uso sistemico, si usa solo localmente e non ha la possibilità di creare resistenze anche se in realtà si segnalano resistenze anche nell’ uso topico.

SULFADIAZINA D’ARGENTO la usiamo molto per gli ustionati, nella terapia delle ulcere (per evitare che si infettino). E’ attiva sui Gram –, in particolare per Pseudomonas

ACQUA OSSIGENATA CRYSTACIDE

ANTIMICOTICI

IMIDAZOLICI (clotrinazolo che è il più vecchio,fluconazolo,econazolo) ce ne sono tanti altri; sono tutti UGUALI e si usano tranquillamente se l’area da trattare è piccola, se non c’è interessamento del follicolo pilifero; se ci fosse interessamento del follicolo pilifero voi ripulite la superficie cutanea ma il follicolo rimane parassitario e può riaffiorare la micosi sulla cute; quindi, se è interessato il follicolo è indispensabile il ricorso a farmaci sistemici.
SOLFURO DI SELENIO (nome commerciale: Selsum che trovate nei supermercati)

ZINCO PIRITIONE è il più comune antiforfora

Questi ultimi sono due modesti antimicotici, si usano soprattutto per la Malassetia furfur; sono messi in Shampoo per la dermatite seborroica, per la forfora

ANTIVIRALI
Servono poco, per non dire niente… gli antivirali topici si usano nell’Herpes simplex e meno nell’Herpes zooster; per servire, dovrebbero essere applicati prima che compaiano le manifestazioni cutanee, quando il pz sente che “arriva” l’herpes; infatti, il virus parte dal ganglio sensitivo ed arriva sulla cute ed in questo tragitto trasmette dei sintomi come il bruciore, calore. Se ha l’Acyclovir e lo mette una volta all’ora nel primo giorno, è possibile che faccia un po’ abortire l’episodio. Se invece lo mettete quando ci sono le vescicole tanto vale non usarlo!!

ACICLOVIR
IMIQUIMOD (Aldara) è un farmaco recente proposto per la tp dei condilomi acuminanti genitali; funziona anche a livello delle cheratosi attiniche,nei carcinomi basocellulari e spino-cellulari. È un farmaco che ha un costo proibitivo.

ANTIPARASSITARI

BENZOATO DI BENZILE (scabbia) è stato usato per molti anni; ha un odore riluttante

MALATHION è il farmaco più attivo per eliminare la pediculosi. Viene fatta un’applicazione per 15 min. Si elimina anche l’uovo del pidocchio (lendine);è un insetticida organofosforico ed ovicida. Negli U.S.A., a causa di eventuali resistenze, consigliano di applicarlo per 12-24 ore ma il Prof. non lo consiglia perché il prodotto in commercio ha la scheda tecnica ministeriale che parla di 15 min e siccome è un farmaco tossico bisogna stare attenti perché il “cliente furbo” vi può denunciare se gli dite di applicarlo per più tempo rispetto a quello riportato…
PERMETRINA 5% crema. L’uso originario era veterinario ora è la più usata per la tp della scabbia ed è meglio tollerata.

CORTISONICI TOPICI

ABUSO: Vengono messi dappertutto dai medici, dai parenti, dalla nonna,dalla portinaia………
Bisogna imparare a conoscerli!! I cortisonici danno, prima di tutto, un potere infiammatorio diverso uno dall’altro; esiste una scala di potenza che ha alla base il Desamedasone ed in cima il Clobetasolo che è il più potente in assoluto.
La scelta del cortisonico giusto è importante per avere il risultato clinico e per limitare il danno.
Bisogna tener conto delle diverse sedi, infatti l’assorbimento è diverso è diverso: ad es. la palpebra e lo scroto assorbono moltissimo mentre la pianta del piede assorbe molto meno.
Bisogna inoltre ricordarsi degli effetti collaterali, alcuni anche importanti.
IL CORTISONICO VA USATO BENE secondo le 3 regole:la scelta del cortisonico più appropriato, la superficie trattata (deve essere PICCOLA) e il prodotto non deve mai essere usato in tp continuativa perché dopo 10 gg comincia la tachifilassi, il farmaco crolla nella sua risposta clinica, non rende più ed in compenso mantiene i suoi effetti secondari negativi.
Bisogna quindi fare cicli di 8-10 gg – PAUSA obbligatoria 5 gg e poi eventualmente ripetere.
Va applicato su una dermatosi che non abbia batteri, virus, parassiti perché il cortisonico applicato su dermatosi infetta facilita l’ irritazione.
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A.Effetti indesiderati locali:

Peggioramento infezioni non trattate
Atrofia cute (reversibile) assottigliamento cute
Strie atrofiche (smagliature) e teleangectasie (irreversibili) causate da uno scorretto uso del cortisonico: potente,continuativo, senza pause. Le smagliature vengone se si applica il cortisonico in particolari sedi.
Dermatite periorale e rosacee da steroidi fluorurati (cortisonici potenti)
Acne ( se già presente NON usare cortisonici perché peggiora!)
Rebound da sospensione
Ipertricosi (comparsa di peli nella zona trattata)
Granuloma gluteo infantile (da steroidi fluorurati) è raro
Dermatite roseiciforme

B.Effetti indesiderati sistemici:

Sindrome di Cushing iatrogena : ( il Prof. ha visto 2 casi); ciò avviene quando vengono usati cortisonici potenti ma soprattutto quando la superficie cutanea è estesa che poi vuol dire la quantità di farmaco che uso.
Ritardo nella crescita in pz pediatrici se vengono dati dei cortisonici in eccesso.

Tutto ciò è vero ma attenti ad un pericolo: la CORTISONOFOBIA! Si ribadisce il concetto che il cortisonico serve ma va usato bene, con equilibrio: BASSA POTENZA, PICCOLA SUPERFICIE, CICLI BREVI per avere beneficio.

FOTOPROTETTORI

Filtri fisici: (ossido di zinco, biossido di titanio) sono i migliori in assoluto perché riflettono le radiazioni UV come uno specchio. I loro difetti: sono visibili, sono bianchi (usati dai tedeschi sui ghiacciai ….) Devono essere usati da chi ha patologie cutanee come il LES, porfirie ecc.
Filtri chimici : non riflettono i raggi UV ma assorbono le radiazioni UV e le trasformano in energia di altro tipo (calore). Sono più gradevoli perché non sono visibili ma hanno un fattore di protezione minore.

Importante sapere:
FATTORI DI PROTEZIONE: FP o FPS : fattore di protezione totale: non vuol dire che è il massimo della fotoprotezione ma :
Protezione totale: protezione da raggi UVA (quelli che pigmentano ma poi provocano, andando avanti nel tempo, il cancro) e UVB (quelli che scottano).
Quello che conta è il fattore di protezione espresso con un numero che esprime il rapporto tra minimo eritema provocato dagli UV su cute protetta rispetto a quello su cute non protetta. Ciò esprime la quantità della protezione, non la qualità. Oggi, in funzione del melanoma, raccomandiamo di prendere poco sole e di usare una fotoprotezione mai sotto i 20 -30 perché andare sotto i 20 è come non mettere niente!! Anche con questa protezione ci si pigmenta anzi, in una maniera più bella, più duratura. (la moda sta cercando di lanciare l’abbronzatura moderata, in Australia è di moda non essere assolutamente abbronzanti…..

TERAPIA SISTEMICA

ANTIANDROGENI

Vengono usati nella tp della seborrea

CIPROTERONE ACETATO usato nella donna per curare l’acne
FINASTERIDE (da usare poco) nell’uomo per la caduta dei capelli (alopecia androgenetica nei maschi seborroici). Questo farmaco, alla dose di 5 mg/die si usa da tanti anni per l’ipertrofia benigna della prostata. Alla dose di 1 mg è stata proposta x la caduta dei capelli ma nel 5 – 6 % dei casi compare l’impotenza. Il Prof trova questa tp anti- fisiologica ed in più la risposta c’è nel 50-60% dei casi; il farmaco deve essere preso in continuità altrimenti torna tutto come prima…

ANTIMALARICI DI SINTESI
Per le connettiviti, in particolare il LES ed il LED, per le fotodermatiti importanti perché hanno un effetto fotoprotettivo sistemico notevole. Problemi: mal tollerato a livello gastrico, quindi si deve prendere a stomaco pieno; l’uso deve essere breve perché se supera i 6 mesi compaiono i problemi a livello retinico, quindi bisogna seguire i pz da questo punto di vista.
Sono dei farmaci molte volte indispensabili.

CLOROCHINA
IDROSSICLOROCHINA (Plaquenil) migliore rispetto alla clorochina, ha una tolleranza migliore.

ANTIMICOTICI

GRISEOFULVINA vecchio farmaco che funziona tuttora benissimo; molti la considerano ancora di prima scelta nel trattamento delle tinie con coinvolgimento del follicolo pilifero; è un farmaco che, purtroppo è stra-boicottato perché costa poco…. Rimane cmq un grande farmaco…
FLUCONAZOLO e ITRACONAZOLO sono ottimi antimicotici e attivi soprattutto sui lieviti, in particolare sulla Candida.
TERBINAFINA è un farmaco di prima scelta nelle dermatofitie in genere.

ANTISTAMINICI
ANTI H1 di I generazione : sono farmaci che hanno il difetto di avere effetto sedativo. In compenso il pz che ha un prurito feroce si solleva e si addormenta….

PROMETAZINA CLORIDRATO (Fargan) se posta sulla cute è un potente sensibilizzante e provoca allergie con grande facilità (ciò sembra un paradosso ). L’esposizione al sole aumenta la possibilità della sensibilizzazione (fotosensibilizzazione).
IDROSSIZINA (Atarax)

ANTI H1 di II generazione : sono efficaci con effetti collaterali praticamente nulli: non danno sonnolenza quindi aumenta la compliance però hanno un minor effetto sedativo anti-prurito. Si usano per patologie allergiche come l’orticaria, la rinite allergica, la congiuntivite ecc.

CETIRIZINA (Zirtec)
LORATIDINA (Clarityn)
MIZOLASTINA (Mizzollen)

ANTIBIOTICI
Usati quando la patologia è molto diffusa, se possibile si fa l’antibiogramma.

IMMUNOMODULANTI- ANTINFIAMMATORI

CORTICOSTEROIDI SISTEMICI
CICLOSPORINA A farmaco immunosoppressore usato per il rigetto degli organi
AZATIOPRINA ben tollerato, usato per patologie importanti come il penfigo; viene utilizzato sempre in associazione al cortisone per ridurre la quantità di cortisonici per avere meno effetti collaterali.
INTERFERONE è stata una grande speranza ma anche una grande delusione. Si sperava servisse contro il melanoma, oggi gli esperti sono tutti convinti che l’interferone fa star male il pz e non ha un reale vantaggio.

EFFETTI COLLATERALI TP STEROIDI AD ALTE DOSI PER TEMPI LUNGHI

SNC: alterazioni psichiatriche; talvolta effetti depressivi e talvolta eccitatori.
S. muscolo-scheletrico: osteoporosi fino a fratture spontanee con necrosi asettica dell’osso (testa del femore); miopatia
Occhio: cataratta, glaucoma
S. digerente e metabolismo: ulcera peptica fino a perforazione; iperglicemia (diabete steroideo); ridistribuzione del grasso corporeo (aspetto cushinoide con collo a bufala); statosi epatica
S.cardio-vascolare: ipertensione, ritenzione idrica, ipersodiemia
S.endocrino: soppressione asse ipotalamo-ipofisi-surrene; difficile crescita; amenorrea secondaria
S.immunitario: immunosoppressione con aumentato rischio di infezioni; ipersensibilità al farmaco stesso; orticaria

FIBROBLASTI : inibizione del processo di cicatrizzazione per inibizione dei fibroblasti. Attenti che si tratta di un errore che si vede spesso: se avete una lesione ulcerativa o delle ragadi e mettete su il cortisone queste lesioni non si chiuderanno mai più. Nei grandi ustionati, quando si voleva far degli innesti cutanei si facevano delle punture di cortisone x fermare i processi di cicatrizzazione.
INTERAZIONI FARMACI
USO IN GRAVIDANZA ED ALLATTAMENTO : si possono usare in condizioni gravi (come pemfigo e LES) può essere somministrato senza dare danni: gli steroidi non sono teratogeni).

PSORALENI
Sono sostanze vegetali fotosensibilizzanti che servono per fare la fotochemiotp (PUVA).Hanno effetto citostatico sulle cellule degli strati basali dell’epidermide. Effetti indesiderati: intolleranza gastrica: vomito.

8 MOP (8 metossipsoralene)
5 MOP (5 meossipsoralene)
4,5,8 TRIMETILPSORALENE (Trisoralen) è stato tolto dal commercio perché è epatotossico.

RETINOIDI

ISOTRETIONINA (Roaccutan) usato x acne. E’ sicuramente TERATOGENO. Se si dà a donne in età fertile ci deve essere assicurazione totale che non ci sarà una gravidanza durante la tp e 1 mese dopo.
ACITRETINA (Neo tigason) è anch’esso teratogeno e può rimanere in circolo fino a 2 anni dopo la fine della tp. ATT.ne dire 1000 volte alla pz di non rimanere incinta!!

SULFONI

DIAMINODIFENILSULFONE (DDS) usato nella tp per la lebbra ma anche attivo nelle patologie mediate dai granulociti neutrofili.

TALIDOMIDE
È stato usato come tranquillante finché ci si è accorti dell’effetto teratogeno. Ha dimostrato di avere attività sorprendenti come antinfiammatorio. Per la lebbra in stato di reazione, fase in cui c’è pericolo di vita, la talidomide si è dimostrata miracolosa! Cura un’afta gigante nel giro di pochi gg …E’ un farmaco difficilissimo da avere anche se in questi casi è utilissimo, richiede un’infinità di carte da firmare..(iter burocratico).

FOTOCHEMIOTERAPIA

UVB A BANDA STRETTA (312 nm) : sono la prima tp nelle psoriasi, nella dermatite atopica perché si fa senza farmaci. Gli UVB possono dare ustioni, scottano quindi devono essere usati da colleghi esperti, con attrezzature moderne che misurano la quantità di raggi. È anche utile per far assumere tolleranza alla luce a chi ha una eruzione polimorfa da luce o l’orticaria solare (rara). Dando piccolissime dosi si arriva ad una tolleranza alla luce.

UVA 1 (340 – 400 nm) : SENZA FARMACI- il difetto è che questa apparecchiatura costa un patrimonio e consuma un patrimonio (consuma come un condominio di 10 piani…)c’è all’Istituto Galeazzi…
È molto utile per la dermatite atopica, per la micosi fungoide e per la sclerodermia cutanea (reca un beneficio notevole).

PUVA : PSORALENI+ UVA
x psoriasi: è una tp che funziona, che gli psoriasici amano perché finalmente sono liberi dalle squame e si pigmentano piacevolmente.
x micosi fungoide
x vitiligine

Att.ne che i raggi UVA sono cancerogeni e quindi bisogna stare attenti ai dosaggi. Il rischio di melanoma è calcolato; i pz vanno tenuti sotto controllo. Bisogna pesare il pro ed il contro.

BALNEO-PUVA (BATH – PUVA)
Viene fatta qui a Monza. Evita di dare psoraleni x os.
Ci vuole più tempo: 20 min; gli psoraleni (8mop 1-5 mg/l)vengono disciolti in acqua ad una certa temperatura. Segue irradiazione con UVA.

DERMATOLOGIA CHIRURGICA
Due parole perché ci sono degli equivoci…
In Europa la dermatologia viene considerata una specialità d’organo come l’oculistica e come ogni specialità d’organo ha la sua parte chirurgica: gestisce ogni aspetto chirurgico che riguarda la cute-DERMOCHIRURGIA- È una branca della specialità; non tutti fanno i chirurghi (come non tutti gli oculistici operano la retina) . Il limite è che il dermochirurgo si occupa solo di cute mentre il chirurgo plastico si occupa anche della cute, ma non è il gestore della patologia cutanea. Ognuno deve stare nel proprio settore. Quando il dermochirurgo vede che bisogna operare sul muscolo chiede al chirurgo plastico…

LASER TERAPIA
E’ purtroppo una di quelle cose di cui si è abusato in tutti i modi; i laser sono degli strumenti che come tutti gli strumenti servono se si conoscono, se chi li usa ha esperienza e se li usa nelle indicazioni nelle indicazioni giuste. Invece è passato il messaggio che con il laser si fa tutto, che il laser non lascia cicatrici il che non è vero perché il laser è un bisturi… ci sono tanti equivoci ed ora sono nati i “laseristi, gente che non sa neanche cosa sia la pelle ma usa il laser. Con il laser si distrugge tutto. Le lesioni melanocitarie , i nevi che degenerano in sospetti melanoma non devono mai essere trattate con il laser ma solo chirurgia tradizionale, accurato esame istologico. Se bruci con il laser non sai che cosa c’era sotto, non sai l’estensione del tumore, non sai la prognosi.
Il laser di moda adesso è quello per la depilazione…funziona, ma non come dice la pubblicità infatti migliorano circa il 50% dei casi alla fine del trattamento; in più non è vero che sono definitivi infatti dopo un po’ si può avere la ricomparsa dei follicoli piliferi. Si può fare ma bisogna dare informazioni corrette al pz che deve sapere quale sia la verità. Se queste macchine laser sono in mano agli estetisti che ci devono guadagnare, è chiaro che non diranno mai che non funziona!
Poi ci sono i laser per cancellare i tatuaggi; ci vogliono laser particolari perché i laser chirurgici a CO2 lascerebbero un buco. Il risultato varia anche in funzione del colore del tatuaggio: il migliore è quello che lavora su colore nero o blu scuro; anche qui bisogna parlarsi chiaro, non si ha la bacchetta magica!

TERAPIA TERMALE
E’ un’altra cosa di cui si sentirà parlare. Sono utili sul piano psicologico, infatti può essere un modo per svagarsi, leggere un libro ma non sostituisce le terapie, tanto è vero che questi centri termali hanno incominciato a mettere le lampade a UV per la fototerapia. L’aspetto opposto della medaglia: se mandate alle terme un pz un po’ labile sul piano psicologico dove tutti parlano di disgrazie, questo torna a casa depresso…..

Lezione DERMATOLOGIA Prof. Cainelli
6/5/05 – h.15.30-17.30
Simona Cozzi

Fonte: http://matt7692.altervista.org/Archivio%20Sbobinature%2004-06/sbobinatureX/dermato/11.Dermato-05.05.05.doc

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