Psoriasi

 

 

 

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Psoriasi

 

La Psoriasi è una malattia infiammatoria a carattere iperproliferativo con accelerazione del ritmo di crescita dell’epidermide, che così diventa più spessa e che coinvolge tutto il mantello cutaneo, anche se la lesione è visibile in una zona cutanea specifica, come i gomiti.
E’ una malattia piuttosto frequente, infatti colpisce il 2% della popolazione generale, di qualsiasi sesso e razza, con picco di insorgenza tra i 10 e 30 anni.
Colpisce soggetti predisposti geneticamente con aplotipo HLA B13, B17, Cw6.
In condizioni normali il processo di cheratinizzazione dura 28 giorni, mentre nella psoriasi il turnover cellulare dura 4 giorni, cioè le cellule impiegano solo 4 giorni per passare dallo strato basale a quello corneo, per cui nello strato corneo avremo cellule nucleate e adese tra di loro (paracheratosi).
La Patogenesi è disimmunitaria con intervento dei linfociti CD4 che sono responsabili del difetto immunitario, anche perchè si ha un deficit assoluto o relativo dei linfociti CD8 che dovrebbero contrastare i CD4.

Tra i Fattori Scatenanti abbiamo:

• traumi fisici: una semplice ferita a livello dell’addome può favorire l’insorgenza delle lesioni a livello dei gomiti, ginocchia, regione sacrale...
• infezioni.
• endocrinopatie.
• fattori climatici.
• stimoli fotici, anche se durante l’estate questi soggetti stanno meglio perchè i raggi UV solari rallentano la cinetica cellulare fungendo da antimicotici.
• fattori dismetabolici.
• farmaci.
• fattori psichici.

Dal punto di vista Clinico si notano lesioni eritemato-desquamative con eritema rosso e squame biancastre-argentee, micacee, pluristratificate e paracheratosiche.
Si tratta di lesioni a limiti netti, non infiltrative (rispetto alla lue), senza prurito (rispetto all’eczema).
Le sedi più colpite sono:

• superficie estensoria degli arti, cioè gomito e ginocchia.
• cuoio capelluto.
• unghie (costituite da cheratina).
• regione lombo-sacrale.
• genitali.

Ha un carattere cronico recidivante, poco o per nulla prevedibile, resistente alla terapia, con risoluzione incompleta.
La psoriasi comprende alcune varianti morfologiche:

• psoriasi nummulare con numerose chiazze grandi come una moneta.
• psoriasi circinata con lesioni a contorni eleganti e figurate.
• psoriasi guttata con lesioni piccole e disseminate.
• psoriasi seborroica che colpisce soprattutto il cuoio capelluto da differenziare con la dermatite seborroica caratterizzata da lesioni al cuoio capelluto, volto e tronco in posizione centrale.
• psoriasi palmo-plantare.

Inoltre, esistono delle varianti cliniche:

• psoriasi ostracea con componente cheratosica molto spessa, simile al guscio dell’ostrica.
• psoriasi eritrodermica dovuta a terapie sbagliate con somministrazione protratta di cortisone o sospensione precoce del trattamento con ripresa della malattia.
• psoriasi pustolosa con lesioni eritemato-desquamative, mentre istologicamente si nota una raccolta di granulociti neutrofili negli strati superficiali del derma, fino alla formazione di pus e pustole sterili (a differenza dell’ance), oppure si ha la formazione delle squame se i granulociti sono scarsi. La forma pustolosa è la più umida, può essere diffusa su tutto il mantello cutaneo o localizzata in sede palmo-plantare.
• psoriasi artropatica a livello delle articolazioni interfalangee distali con esiti distruttivi fino all’anchilosi. Se trattata bene con ciclosporina, citostatici e metothrexate non dà grossi problemi.

Inoltre, bisogna considerare sempre la storia del pz valutando la presenza di alcuni segni clinici, come il segno di Koebner o dell’isomorfismo reattivo caratterizzato dalle lesioni tipiche della psoriasi in caso di qualsiasi trauma della cute, escoriazione, grattamento, che può interessate tutta la cute.
Dal punto di vista Istopatologico si ha:

• ipercheratosi o > di spessore dello strato corneo.
• paracheratosi o presenza di cellule nucleate nello strato corneo.
• assenza dello strato granuloso perchè non c’è il tempo necessario per la sua formazione.
• acantosi o > di spessore dello strato spinoso.
• microascessi di Munro-Sabouraud cioè piccole raccolte di granulociti neutrofili che diventando più grandi formano delle pustole sterili.
• papillomatosi o ipertrofia delle papille dermiche.
• dilatazione o tortuosità dei capillari del derma papillare (capillaroscopia).
• modesto infiltrato leucocitario.

Le lesioni non hanno corpo perchè alla palpazione non si apprezza l’infiltrato.
Dal punto di vista Clinico la psoriasi è caratterizzata dal segno del grattamento metodico della chiazza psoriasica, cioè grattando le squame con le unghie queste si distaccano a goccia di cera mettendo in evidenza la membrana lucida o pellicola di Duncan, con conseguente segno di Auspitz cioè uno stillicidio ematico puntiforme in seguito alla rottura traumatica dei capillari.
La Terapia può essere topica o sistemica.
La Terapia Topica è indicata per le forme localizzate di modesta entità:

• Cortisonici: è solo un trattamento sintomatico, che va utilizzato per periodi brevi (nella fase di attacco della malattia), su aree limitate, preferibilmente solo in soggetti adulti ed evitando le zone delle pieghe. E' rapidamente efficace, ma dopo la sospensione la psoriasi può rapidamente peggiorare. Bisogna sospenderne l'utilizzo con gradualità e associare subito un altro farmaco.
• Ditranolo: ha una azione antiproliferativa; oggi si preferisce la cosiddetta "Short contact therapy", cioè si utilizzano alte concentrazioni della sostanza (0,3-3 per cento in crema o unguento) lasciate agire sulle chiazze psoriasiche per 10-30 minuti. E' un metodo rapidamente efficace che induce remissioni prolungate, però può irritare la cute circostante.
• Calcipotriolo (Daivonex, Psorcutan), Tacalcitolo (Vellutan, Ticlapsor) e Calcitriolo (Silkis): sono derivati della vitamina D3 caratterizzati da una spiccata attività sulla regolazione cellulare e da mancanza di effetti sui livelli ematici di calcio. Sono efficaci quasi come un cortisonico senza averne gli effetti collaterali e quindi si possono usare anche per periodi di tempo molto prolungati (fasi di stabilizzazione e di mantenimento). Il Calcipotriolo applicato 2 volte/giorno per 8 settimane è considerato il trattamento di prima scelta per la psoriasi nella fase di attacco e nella fase di mantenimento a lungo termine.
• Associazione tra Calcipotriolo e Betametasone (Token o Dovobet): nel caso di una precedente risposta insufficiente, nella fase di attacco, all'utilizzo di Calcipotriolo o se è richiesto un approccio rapido ed altamente efficace, si consiglia l'utilizzo di queste associazioni 1 volta al giorno per 4 settimane.
• Tazarotene (Zorac): è un Retinoide in gel da applicare la sera per un periodo massimo di 12 settimane; per non essere irritante va applicato con attenzione solo sulle lesioni psoriasiche. Dà buoni risultati anche nella psoriasi delle unghie.
• Prodotti Emollienti: si utilizzano soprattutto nei periodi di remissione dei sintomi. Si tratta di creme idratanti che contengono anche sostanze che trattengono acqua per contrastare la secchezza cutanea oppure che hanno una azione squamo-regolatrice e di eliminazione delle squame cutanee.

Le Terapia Sistemica è indicata per le forme più gravi:

• Retinoidi.
• Acitretina: è un derivato sintetico della vitamina A, viene assunto per via orale ed è efficace soprattutto nella psoriasi pustolosa e palmo-plantare; causa secchezza della cute e delle mucose, ma soprattutto causa malformazioni fetali in caso di gravidanza (meglio non utilizzarlo nelle donne in età fertile). Se tollerato è un buon trattamento a lungo termine.
• Ciclosporina: è un farmaco molto efficace in tutti i casi di psoriasi, ma va impiegato con un attento controllo della funzionalità renale, epatica e della pressione arteriosa. Determina una rapida induzione della remissione della psoriasi.
• Fototerapia: i Raggi ultravioletti sono efficaci da soli e inoltre potenziano l'azione di alcuni topici (ditranolo e calcipotriolo). E' possibile fare l'Elioterapia soprattutto in ambiente marino, oppure si possono utilizzare fonti artificiali di UV, cioè lettini o cabine che utilizzano lampada UVA (poco efficaci da soli, ma utili nel mantenimento dopo esposizione solare estiva) o UVB (efficaci da soli, ma difficili da dosare). L'esposizione alle lampade va ripetuta più volte alla settimana con dosi progressivamente crescenti di radiazioni, per circa 2-3 mesi.
• Fotochemioterapia PUVA: l'assunzione per via orale di Psoraleni, circa 2-3 ore prima di esporsi ad UVA, ne moltiplica l'efficacia. Gli effetti collaterali a lungo termine sono legati alla epatotossicità degli psoralenici.
• Citostatici: il Methotrexate per via i.m. è efficace nella psoriasi grave e artropatia psoriasica (farmaco di prima scelta) ma è epatotossico in caso di uso prolungato.
• Farmaci Biologici: Infliximab, Etanercept, Elafilizumab e Adalimumab sono in grado di bloccare selettivamente e reversibilmente l'attivazione e la migrazione dei linfociti T alla base della psoriasi. Vengono iniettati sottocute o per via endovenosa. I pazienti candidati alle terapie biologiche sono quelli con psoriasi in placche grave che non hanno risposto a terapie convenzionali sistemiche o nei quali queste terapie hanno indotto effetti collaterali o sono controindicate.

 

Fonte: http://laprimapietra.altervista.org/alterpages/files/DispensaDermatologia.docx

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