Micosi superficiali

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Micosi superficiali

Le micosi possono essere provocate da muffe,da dermatofiti e da lieviti (in primis Candida e Malassezia furfur).

I quadri clinici delle micosi superficiali sono :

1-TIGNE (micosi da dermatofiti)

2-PITYRIASIS VERSICOLOR (da Malassezia furfur)

3-CANDIDIASI (da Candida)

1)I dermatofiti sono funghi che amano la cheratina,sono cheratinofili e hanno bisogno della cheratina per proliferare.

Sono tre i generi più comunemente responsabili delle micosi:

Microsporum

Trichophyton

Epidermophyton

Questa è una domanda che faccio sempre all’esame:quali sono i generi patogeni per l’uomo?(rispondere i 3 sopra)

Dunque i dermatofiti sono cheratinofili e anche cheratinolitici (scindono la cheratina)

e non colonizzano le strutture profonde,quindi rimangono nei peli o nelle unghie o nello strato corneo.

I dermatofiti in base al loro habitat naturale possono poi essere divisi in antropofili (ospiti dell’uomo),zoofili (degli animali),geofili (del suolo).

Essi realizzano molti quadri clinici che vengono accomunati dal termine TIGNA o TINEA (termine + antico latino utilizzato dagli anglosassoni e americani).

TIGNA DEL CAPO (TINEA CAPITIS)

E’ infezione da dermatofiti del cuoio capelluto,colpisce soprattutto i bambini in età prepubere anche in forma epidemica,piccole epidemie locali perché è contagiosa.

Non la si osserva quasi mai dopo la pubertà,perché cambiano le condizioni ormonali e quindi il sebo attraverso cui la creatina non diventa più terreno utile alla proliferazione del parassita.

Si osservano tigne in epoca post-puberale in soggetti immunodeficienti.

Altra domanda d’esame frequente è sulla tigna del capo,bisogna dire che è una tigna che si localizza sul cuoio capelluto,è data da dermatofiti e colpisce prevalentemente i bambini in età prepuberale.

il contagio è interumano,quindi passa da un bambino all’altro,può essere acquisita da un animale soprattutto dal gatto.

La fonte più comune della tinea del capo è il gatto, e l’agente eziologico più frequente è il Microsporum specie Canis che sta sui cani,gatti e cavalli.

La forma più frequente è quella di lesione unica,un po’ grande,determinata dall’invasione dei peli da parte di questo micete dermatofita che si chiama Microsporum canis.

DIAPO:questa è un’area del cuoio capelluto in cui ci sono squame in eccesso e in cui mancano i peli. poi se si guarda bene i peli ci sono,sono solo spezzati allo sbocco. Poi per dire che è una tinea mi basta la clinica e la dimostrazione del micete al microscopio,ma per dire che è da microsporum canis dovrò coltivare il micete e riconoscerlo.

Il bambino non sente quasi niente,dice “mi prude”ma è molto soggettivo il prurito.

DIAPO:anche qua un’area dove i capelli sono tronchi a livello del cuoio capelluto,cadono i capelli invasi dal micete.

La lesione si può espandere nel giro di 1-2 settimane,dipende se i capelli sono corti o lunghi altrimenti uno può anche non farci caso.

DIAPO:oltre ad avere assenza parziale di peli (anche se alopecia vuol dire assenza totale,è un termine correntemente utilizzato x indicarla)ci sono fatti desquamativi e infiammatori: squame e un po’ di eritema. ci possono essere anche vescicole e croste.

DIAPO:qua la situazione sta diventando eccessiva:le croste,le squame si accumulano per una reazione infiammatoria dell’ospite diversa.

Un’altra forma di tigna del capo è quella provocata dal genere Trichophyton ,fungo importato,soprattutto specie T.Tonsurans,T.Violaceum, e realizzano dei quadri di tigna diversi da quelli visti prima: lesioni più piccole,più ridotte,meno evidenti.

DIAPO:vedete non si vede quasi niente,solo dei peli conglobati e un fatto crostoso,ma se si sollevano i capelli,i peli allora si vede che ne mancano alcuni.

DIAPO:non aree grandi…la diagnosi è più difficile.

DIAPO:in questa foto ci sono molte aree squamose e crostose attribuibili al Trichophyton Tonsurans.

KERION CELSI

anche questa è domanda frequente d’esame cos’è un Kerion celsi?

E’ una tigna molto infiammatoria,soprattutto del cuoio capelluto ma anche del viso.

Quindi la reazione dell’ospite è grandemente infiammatoria,con flogosi e segni correlati:squame,granulazione,pus ecc…

E’ causata soprattutto da specie zoofile,non antropofili (ma anche le antropofili possono dare alcune volte il Kerion).

DIAPO:vedete l’area centrale rilevata, rossa con pustole e follicoliti disseminate è il Kerion che sta diventando addirittura produttivo per reazione particolare a un genere zoofilo.

DIAPO:guardate un super-Kerion:una risposta anomala,esagerata infiammatoria alla presenza di questo fungo zoofilo. C’è da dire che certe volte,al di là della risposta naturale dell’ospite al parassita si interviene con terapie inappropriate,per es. se su uno di questi eventi si applica il cortisone in crema o lozione,che modifica le reazioni infiammatorie e immunitarie,si fa il male del paziente e il bene dell’agente infettante,che ha la possibilità di proliferare di più,poiché il cortisone immunodeprime.

DIAPO:questa è una pseudotigna amiantacea :ci sono squame che ricordano l’amianto che si aggregano in una zona del cuoio capelluto e inglobano peli. Pettinandosi i peli possono venire strappati e dare poi l’impressione di una tigna,in verità questa è preludio di psoriasi o di eczema;se voi fate analizzare le squame non troverete il parassita.

DIAPO: questa non è sicuramente una tigna perché non è infiammatoria,ma vedete un’area senza peli:è una alopecia areata (o area celsi) che è una caduta di peli parziale o totale determinata da linfociti,è una malattia da autoaggressione,più comune nei bambini,correlata a eventi psichici. Banalmente si può dire che è una forma di psicosomatizzazione. E’ una reazione a eventi stressanti della vita del soggetto,in individui predisposti. Si osserva soprattutto in età scolare o nei manager. nel 10% circa c’è familiarità di questo fenomeno. Spesso i capelli poi ricrescono,ma comunque può anche evolvere in una alopecia universale (diventando pelato).

DIAPO: vedete questa a cui mancano dei capelli:si capisce subito che non è una micosi e neanche una alopecia areata,ma è una tricotillomania. Appartiene ai tic. E’ l’equivalente sul pelo dell’onicofagia sulle unghie.

Quando la paziente nega il fatto,diventa un problema neurologico-psichiatrico,ben maggiore di un tic.

Vedete i capelli spezzati a vario livello. La tricotillomania si realizza in genere attorcigliando il pelo e poi strappandolo. Uno lo fa per scaricarsi. diventa un problema quando viene negata.

DIAPO:questa è una forma di alopecia un po’ particolare vedete la superficie della cute è lucida e sono spariti gli sbocchi dei follicoli. E’ una alopecia cicatriziale. Qua i peli non ricrescono più. Può essere sine causa evidente,una pseudoarea di Brocq (che è una forma comune nel sesso femminile),oppure se non è idiopatica come la pseudoarea di Brocq può essere segno di LED(lupus eritematoso discoide) oppure di morfea (sclerosi localizzata),oppure anche un Lichen Planus,che è una malattia infiammatoria molto frequente immunomodulata.

TIGNA DELLA BARBA (TINEA BARBAE)

DIAPO:questo signore era venuto da me per quelle crosticine che vedete,banali. ma inoltre mi disse che oltre alle pustoline perdeva i peli,gli cadevano. Allora si pensa subito al fungo!Bisogna stare attenti a non confonderla con un’infezione batterica da Streptococco o Stafilococco,ma le infezioni batteriche è eccezionale che facciano cadere i peli,mentre le infezioni micotiche sempre!

Poi la diagnosi deve essere ovviamente confermata dall’esame microscopico.

Quindi piccoli fatti infiammatori che fanno croste o pustoline,se sono accompagnati dalla caduta del pelo sono indicativi di tigna.

DIAPO:questa è una micosi infiammatoria dell’area dei baffi:pustole e caduta di peli.

DIAPO:la tigna può colpire ogni area in cui ci siano peli:questo è un sopracciglio. All’inizio può sembrare una psoriasi,ma la psoriasi è simmetrica di solito,è bilaterale.

TIGNA DELLA CUTE GLABRA (TINEA CORPORIS)

Cute glabra non vuol dire senza peli,ma senza “peli evidenti”:ci saranno i “peli folletto”. Sapete che tutta la superficie corporea eccetto le aree palmo-plantari è popolata dai peli folletto.

Il contagio può avvenire dal terreno,da animali,da uomini,quindi varie specie sono responsabili.

DIAPO:vedete aree rotonde,cosi come rotonda era la tigna sul cuoio capelluto.

Questa è classica:una lesione rotonda,a espansione centrifuga,con fatti desquamativi e con ripresa centrale. Poi dovete isolare il micete.

Le lesioni possono essere singole,isolate o multiple,più piccole collocate sul torace,sui glutei sulla gamba…dove volete voi.

DIAPO:altra classica:anello rotondo con un puntino centrale che può sembrare una puntura d’insetto.

DIAPO:questa è una tigna vescicolosa,i vecchi morfologi la chiamavano “Herpes Circinnatus”:è una corona di vescicole che sembrano erpetiche alla periferia della tigna.

DIAPO:qua vedete 6 focolai di tigna,lesioni simili. E’ molto contagiosa,non prende solo i bambini,a differenza di quella del cuoio capelluto,ma anche gli adulti. E prude.

DIAPO:questa è una tigna abbastanza infiammatoria,non risolve al centro,che è ancora occupato dalla reazione infiammatoria.

Quindi mettetevelo in testa:una chiazza rotonda che desquama pensate in primis a una tigna.

Se la tigna non risolve al centro probabilmente è dovuto a trattamenti impropri che provocano variazioni di morfologia.

DIAPO:questa è una tigna molto infiammatoria,potrebbe essere chiamato Kerion,ma si utilizza il termine Kerion Celsi preferibilmente per tigne infiammatorie del cuoio capelluto.

DIAPO:questa è una super-tigna che interessa vasta area del corpo e anche gli arti superiori e le unghie,e durava da parecchi anni.

Questa è una patologia che incontrerete sicuramente nella vostra ,vita.

Nei bambini la tigna del corpo ha degli aspetti bizzarri,sempre a causa della terapia,volontaria o involontaria che modifica gli aspetti. Uno può pensare alla tigna per l’assenza dei peli o per il margine netto,l’orletto espansivo.

TIGNA INCOGNITA (TINEA INCOGNITO)

E’ appunto una tigna misconosciuta,modificata dalle terapie,con diagnosi spesso tardiva.

TIGNA DELL’INGUINE (TINEA CRURIS)

Sono interessate le pieghe inguinali,l’espansione è centrifuga,la periferia della lesione è attiva e indica il fronte espansivo del micete che è sempre un dermatofita.

DIAPO:questa non è una tigna,non è infiammatoria,è un’ eritrasma,che vedremo dopo nelle piodermiti da Corynebacterium minutissimum.

TIGNA DEL PIEDE (TINEA PEDIS)

E’ detta anche “piede d’atleta”. E’ la forma di tigna più diffusa nel mondo. L’infezione è favorita da alcune attività soprattutto sportive. La localizzazione più frequente è il 4° spazio interdigitale.

Il paziente si presenta con bolle o vescicole.

L’infezione da funghi del piede generalmente è monolaterale. (questa è una regola generale:le patologie della cute monolaterali sono da agente esterno,virus,batterio,micete o contatto,mentre le malattie simmetriche sono espressione di malattie costituzionali).

DIAPO:vedete eventi desquamativi, infiammatori,vescicolosi,vescico-pustolosi che danno come sintomo il prurito generalmente. Notate la monolateralità.

DIAPO:vedete l’espansione del micete,cioè l’orletto periferico.

TIGNA DELLE MANI (TINEA MANUUM)

E’ rarissima. Un dermatologo ci pensa raramente,però se la lesione è monolaterale bisogna ipotizzarla.

Diversamente un eczema da contatto,dermatite da contatto di solito è bilaterale.

DIAPO: vedete qua uno ci può pensare,vedete la periferia,l’espansione solo da una parte,ci sono anche papulo-pustole.

TIGNE DELLE UNGHIE (TINEA UNGUIUM)

Le unghie possono essere interessate da dermatofiti e allora si parlerà di tigna,ma anche i lieviti possono dare patologia a livello delle unghie e dunque il termine generale che somma le patologie da lieviti e quelle da dermatofiti sarà “ONICOMICOSI”.

Domanda d’esame:cos’è un’onicomicosi?E’ la micosi delle unghie sostenuta o da dermatofiti (e si chiamerà più precisamente tigna) o da lieviti ( e la chiameremo col nome proprio Candidasi ecc..).

La tigna delle unghie può avere queste forme cliniche che vedete nella diapo.

La lamina ungueale si è ispessita si è ingiallita.

Sapere a quando risale il periodo del contagio è molto difficile,pressoché impossibile,non si può dire quando uno l’ha presa perché ha dei tempi di incubazione variabili,non conosciuti.

La tigna dell’unghia può scollare la lamina ungueale soprattutto se interessa il letto dell’unghia.

DIAPO:questo modo di tigna delle unghie è un po’ raro:c’è l’interessamento prossimale della lamina con interessamento anche del perionichio,probabilmente vi concorrono nella determinazione anche dei batteri.

Notare che i dermatofiti non invadono i tessuti molli,ma solo la cute e le unghie,però le specie che amano le unghie,soprattutto quelle dei piedi poi non danno la tigna del piede,ma rimangono nelle unghie.

Domanda:ma possono regredire spontaneamente?

Risposta:no,è raro. Ci sono delle persone che si fanno togliere l’unghia pensando di eliminare il fungo,invece quando ricresce il moncherino viene di nuovo parassitato,soprattutto dopo una certa età dalle MUFFE (che sono indistinguibili dai lieviti e che non rispondono a nessuna terapia) e poi camminare su terreni asettici non è possibile per nessuno…i funghi li troviamo nei pavimenti,nei giardini,negli orti,per strada,in ospedale.

Non c’è correlazione con lo stato di igiene.

IDI MICOTICHE

Sono eruzioni immunomediate,quindi allergiche,il cui l’antigene è correlato a un fungo.

Quindi sono eruzioni acute, e come tali simmetriche,risposte particolari dell’organismo alla presenza di un parassita appartenente ai funghi.

DIAPO:un bambino con una tigna del cuoio capelluto da Microsporum canis, e quello sotto (a livello del tronco) è una Ide.

DIAPO:una tigna del piede con Ide ,eruzione “allergica”.

Come si fa diagnosi delle tigne?

Prima di tutto l’aspetto clinico,poi devo evidenziare il parassita ricercando al microscopio ottico le ife e le spore del micete.

Poi se è il caso si farà la coltivazione del materiale per evidenziare la specie,il genere,cioè per definire la diagnosi.

Ai fini della terapia non cambia nulla sapere che è un Microsporum Canis o un Trichophyton Violaceum,però insomma…

Comunque l’esame colturale non è la routine.

Cosa si vede al microscopio ottico? Vedete,la parte centrale scura è il pelo,mentre quelle perline sopra e sotto sono migliaia e migliaia di microspore.

Probabilmente qua si tratta di Microsporum canis che determina una parassitazione del pelo ESTERNA al pelo stesso ( forma ecto-trix).

La forma invece all’INTERNO del pelo si chiama endo-trix.

Poi ci sono specie che parassitano sia l’interno che l’esterno.

Vedete le SPORE che sono la forma sessuata del micete.

Domanda d’esame:come si può presentare al microscopio il dermatofita?La risposta è:sia in forma di sferule di vario diametro che sono le spore(che è la forma sessuata di quell’agente eziologico) oppure si può evidenziare sottoforma di filamenti perfetti,catenelle,filamenti settati (che rappresentano la forma vegetativa del micete)= le IFE.

Un fungo appartiene a quale regno?Ci sono 2 correnti:per alcuni fanno parte del regno dei vegetali,mentre per altri fanno parte del regno dei funghi,un quarto regno a parte.

Altra domanda d’esame:come si fa a cercare un micete al microscopio dal punto di vista pratico,dove si va? in campagna,città,lontano dal malato o vicino?Mettiamo che uno abbia una tigna alla regione mammaria,come si fa per vedere il micete?

Risposta:prendo un vetrino portaoggetti,una lama da bisturi o qualche cosa che serva per grattare e faccio cadere sopra delle squame. Una volta cadute le squame e frammenti,prima di mettere il vetrino coprioggetto bisogna usare una sostanza che sciolga la cheratina (perché la cheratina rompe le scatole nel visualizzare il micete). Userò un “chiarificante”,il più usato è la POTASSA al 40% che serve per sciogliere la cheratina ed evidenziare il micete,oppure il CLORAL-LATTOFENOLO.

Questo è il cosiddetto esame microscopico micologico,che fornisce la certezza matematica che l’agente responsabile di quella dermatite è un micete.

Invece per un esame colturale bisogna avere il terreno di coltura,bisogna andare in microbiologia ecc ecc.

Certe volte si fa l’istologia su una micosi,quando non si è capito che era una micosi.

DIAPO: vedete questa è l’epidermide e questo il derma,poi ci sono i cheratinociti e sopra lo strato corneo e queste robine qua evidenziate dal colore che è il PAS (acido periodico di Schiff) sono filamenti,sono IFE che proliferano nello strato corneo,segno sicuro di parassitazione dello stesso.

Però l’esame istologico non è che si fa per porre diagnosi di tigna,assolutamente!la diagnosi si fa con l’esame microscopico.

Si arriva a questo quando non si era capito…magari era una tigna incognita.

2)Parliamo ora della Pityriasis versicolor, è comunissima. E’ una patologia da lieviti,esattamente da Malassezia furfur,lievito lipofilo che fa parte della flora residente nel cuoio capelluto,soprattutto a livello della nuca. Quindi se guardassimo le vostre teste troveremmo sicuramente delle cellule di Pityrosporum ovale o orbicolare.

La virulentazione del Pityrosporum ovale e orbicolare avviene per fattori locali,ormonali,ambientali.

L’età preferita è quella dei giovani adulti e può accadere che quel lievito lipofilo dalla sua sede naturale che è il cuoio capelluto riesca a riprodursi sulla cute del tronco o del collo producendo le lesioni che ora vedremo.

Quindi è un passaggio dalla sede naturale dove è saprofita (cuoio capelluto) in sedi dove normalmente non si trova e da saprofita diventa parassita.

DIAPO:vedete macchioline che non prudono,sulla pelle del tronco e delle quali ci si rende conto soprattutto verso la fine dell’estate quando sbiancano.

“Pityriasis versicolor” è un nome che sintetizza le caratteristiche della malattia: è una dermatite da lieviti,è una micosi con desquamazione pitiriasica=piccola,sottile e con modificazione del colore della pelle.

La maggior parte della gente fa autodiagnosi:grattando con l’unghia si staccano delle piccole squame inizialmente marrone chiaro,non pruriginose.

Col passare dei mesi le macchie diventano chiare.

Questa non è una patologia non contagiosa!non la si passa tra individui adulti. Ognuno ha la propria pityriasis. E’ ammesso il passaggio solo in caso di individui con pelli compatibili x es. tra gemelli monoovulari,oppure da madre a figlio piccolo.

Questo lievito interagisce con la sintesi della melanina e decolora. Produce una sostanza che sbianca (usata anche in crema per decolorare la pelle).

La pityriasis versicolor interessa anche i bambini in età prepuberale però è rara,con 2 picchi:in età neonatale e dopo i 10 anni,ma di solito interessa gli adulti.

DIAPO:un ragazzino con chiazze chiare sulla fronte. Invece nell’adulto non prende il viso.

DIAPO:questa è eccezionale,un bambino di pochi mesi contagiato da papà o mamma.

Se si guarda al microscopio la pityriasis versicolor si vedrà un accumulo di spore,che sono praticamente cellule di lieviti,agglomerate in alcune zone,a grappolo e poi dei filamenti corti che sono pseudo-ife che rappresentano l’allungamento della spora.

La pityriasis versicolor deve essere differenziata dalla pityriasis alba,dalla vitiligine e da alcune dermatiti che lasciano esiti ipocromici.

(La vitiligine è una malattia autoimmune,i melanociti,cellule che producono la melanina vengono eliminati da qualche killer,spariscono dalla giunzione e nello strato basale vengono sostituiti dalle cellule di Langerhans).

3)Le Candide invece sono lieviti,non dermatofiti,la specie più comune è la Candida albicans che vive nel tubo gastroenterico .Le donne,per cause anatomiche,sono più soggette a infezioni genitali da candida.

Comunque questo lievito vive dappertutto e fattori personali e ambientali possono favorirne l’espansione e la trasformazione in agente patogeno,producendo i quadri di candidiasi mucocutanea.

Cosa favorisce l’insorgenza della candidiasi?Fattori locali quali la macerazione,il caldo-umido, l’utilizzo di prodotti che possono immunodeprimere (cortisone,antibiotici)sia locale che sistemico.

I quadri clinici più comuni delle candidiasi sono:

-l’ intertrigine

-la candidiasi dell’area del pannolino

-il granuloma genitale dell’infante

-la candidiasi orale

-le candidiasi genitali (vulvovaginite e balanopostite)

-la candidiasi renale

-la candidiasi mucocutanea cronica

DIAPO:guardate l’intertrigine da candida albicans. la diagnosi si fa a colpo d’occhio in base a una semplice osservazione:vedete il solco sottomammario è quasi fissurato,poi si estende un’area eritematoso intorno e alla periferia ci sono come delle piccole isole di disseminazione di lesioni puntiformi periferiche.

Possono essere colpite anche le ascelle,gli inguini.

DIAPO:guardate queste papule e pustole da candida. vedete sempre le isole periferiche. il colorito è caratteristicamente violaceo.

La candida albicans è una specie molto bizzarra e produce una patologia che è l’intertrigine del terzo spazio interdigitale della mano,chiamata anche malattia di Ciarocchi (?) che era un marker professionale delle lavandaie e dei panettieri nell’800.

DIAPO:candidiasi dell’area del pannolino,patologia comune dei bambini. Se il pannolino crea condizioni di umidità la pipì determinerà una dermatite irritativa. Ma poi si sovrimpone la candida che è ben visibile con la disseminazione di pustoline. Quindi su una dermatite da pannolino semplice che è la dermatite ammoniacale,si sovrimpone spesso la candida e questo parassita complica la dermatite.

Se non ci sono le isole periferiche non è candida!

DIAPO:quando una candida si estende molto e diventa importante,non è da escludere che ci sia una immunodepressione.

DIAPO:questa è eccezionale,è una candidiasi del seno di una donna che allattava il figlio che aveva il mughetto (candidiasi orale del neonato).

DIAPO:questo è un mughetto,si osserva nei bambini nei primi giorni di vita e nei vecchi defedati e soprattutto negli immunodepressi. Passando con una spatola la candida viene asportata come latte coagulato. Al microscopio si vedranno spore e pseudoife.

DIAPO:questo è il mughetto di un vecchio senza denti,a cui si aggiunge la cheilite angolare,o “boccaiola” o “perlesh” (?non ho idea di come si scriva) da candida albicans.

DIAPO:la candida può dare anche lesioni croniche,in immunodepressi,tipo la candidiasi orale ipertrofica ma sono quadri eccezionali.

DIAPO:candidiasi vulvovaginale ricalca quello che accade in bocca,quindi un indulto biancastro denso facilmente asportabile accompagnato da un prurito intenso.

DAIPO:nel maschio la candida viene acquisita dalla partner,e se non si difende bene se ne ha l’attecchimento. per quali motivi non si difende bene? Perché magari ha la leucemia cronica,o l’immunodepressione da ciclosporina,o ha il diabete. Invece l’individuo immunocompetente elimina la propria candida spontaneamente entro poche settimane.

DIAPO:la candida può parassitare anche le unghie determinando l’onicomicosi da candida,ben diversa dalla tigna! La candida non parassita solo l’unghia(unissi) ma anche il perionichio (perionissi) e si ha flogosi del tessuto. Poi la lamina cambia di colore diventa verde,gialla,bruna ecc ecc.

DIAPO:candida al microscopio:pseudoife e spore come la malassezia furfur.

DIAPO:la candidiasi mucocutanea cronica è data da un difetto geneticamente determinato per cui l’individuo non ha alcuna difesa nei confronti del genere candida!

Fonte: http://matt7692.altervista.org/Archivio%20Sbobinature%2002-04/sbobinatureX/dermatologia/10.Dermato-16.05.03.doc

Micosi superficiali