Neuropsicologia agnosie

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AGNOSIE

Le vie anatomiche:

Le funzioni visive sono attribuite alla corteccia CALCARINA (area 17) e alle circostanti aree associative 18 e 19. Il processo di elaborazione visiva e’ stadiale, quindi avviene su piu’ livelli. Un sistema di specializzazione funzionale permette di distinguere 2 vie:

Nella RETINA cellule gangliari di tipo A proiettano agli strati ventrali MAGNOCELLULARI del corpo genicolato laterale del talamo. Proiezione alla corteccia striata (area 17) strato 4B: cellule sensibili all’orientamento delle linee e al movimento. Una parte proietta all’ area MT detta anche V5 (confine tra parte posteriore della circonvoluzione temporale media e il lobo occipitale) un’altra all’area 18 (strisce scure e pallide), dalle strisce spesse a MT:gangliari A(retina) – magnocellulare(talamo) – 4B(corteccia) – V5(temporale/parietale) o 18 poi V5: MOVIMENTO E STEREOPSI.
Nella RETINA cellule gangliari di tipo B proiettano agli strati dorsali parvocellulari del corpo genicolato laterale del talamo. Proiezione all’area 17 strato Cbeta e di qui a due raggruppamenti cellulari: blob e interblob. Blob sensibili al colore proiettano allo strato V2 e di qui alla V4 (giro fusiforme). Interblob si connettono con le strisce pallide di V2 sensibili all’orientamento linee e connesse con V3: gangliariB(retina) – parvocellulari(talamo) – Cbeta(corteccia) – blob(colore) verso V2 e V4 (o interblob verso V2 e V3): COLORE.

DEFICIT PERCETTIVI:
Cecità corticale – percezione del movimento – visione in profondità

AGNOSIE VISIVE
Oggetti – prosopoagnosia – riconoscimento dei colori – delle parole scritte

Agnosie visive per gli oggetti

3 diversi stadi di riconoscimento visivo, a ognuno dei quali puo’ corrispondere una compromissione:
Agnosia appercettiva
Agnosia associativa
Afasia ottica

Agnosia appercettiva:
per le forme – integrativa – da compromissione della rappresentazione interna.

Disturbi del riconoscimento dei colori

Disturbi percettivi: a – discromatopsie (associati a deficit parziali di campo visivo)
Disturbi associativi:
Afasia (anomia) per i colori
Amnesia per i colori

AGNOSIA TATTILE:

disturbi di identificazione primaria: morfoagnosia (incapacita’ individuare la forma)

disturbi di identificazione secondaria:
agnosia tattile: incapacita’ di riconoscimento dell’oggetto esplorato
afasia tattile: riconoscimento con incapacita’ di denominazione
DEFICIT PERCETTIVI

Cecità corticale

Lesione bilaterale completa delle radiazioni ottiche e della scissura calcarina.
Emboli localizzati nelle arterie cerebrali posteriori.
Di conseguenza preceduta da emianopsia unilaterale.

perdita completa della visione
conservazione del riflesso alla luce
ridotto voltaggio o assenza del ritmo alfa EEG nelle derivazioni occipitali
in taluni casi anosognosia e sindrome confusionale amnesica

La cecità resta assoluta e permanente sono nel 10% dei pazienti.
L’anosognosia si associa spesso ad amnesia e stato confusionale ed e’ un fenomeno transitorio

Disordini di percezione del movimento

Quasi sempre associata alla perdita di percezione della forma (agnosia appercettiva), denominata “achinetopsia”.
Lesione simmetrica sulla superficie laterale degli emisferi coinvolge le intere aree 37 e 19 e la sostanza bianca sottogiacente, che corrispondono all’area V5 (bordo posteriore del solco temporale superiore nella scimmia).

Disordini della visione in profondità

Un’abolizione completa della visione di profondità implica l’alterazione di molteplici meccanismi quindi raramente si presenta in forma isolata.
Lesioni bilaterali occipito – parietale.

Visione appiattita come in un quadro o una fotografia: disturbo della visione in profondità o incapacità ad usare minime informazioni per discriminare le forme?

Indizi monoculari: confronto dell’immagine retinica con la nostra esperienza dell’oggetto (immagine piu’ piccola percepita come piu’ distante), occlusione, prospettiva aerea (oggetti piu’ luminosi e saturi di colore rispetto allo sfondo visti come piu’ vicini)
Indizi binoculari: disparita’ retinica.

AGNOSIE VISIVE

La tassonomia per categorie (oggetti, volti, parole) suppone che distinte aree cerebrali siano deputate a conservare le immagini ricordo delle varie classi di stimoli.

Agnosie per gli oggetti

Le caratteristiche sensoriali dell’oggetto vengono elaborate e permettono la formazione di una percezione strutturata. Questa viene confrontata con le rappresentazioni mentali conservate nella memoria a lungo termine perche’ possa venire identificata come nota o sconosciuta.
Deficit in questa fase dell’elaborazione danno luogo alle agnosie appercettive.
A questo punto se lo stimolo e’ noto la rappresentazione strutturale ottenuta puo’ attivare la rete associativa semantica che permette di riconoscere l’oggetto (la sua funzione, il contesto in cui solitamente viene sperimentato etc).
Deficit in questa fase dell’elaborazione danno luogo alle agnosie associative.

Infine l’oggetto puo’ venire denominato.
Deficit in questa fase dell’elaborazione danno luogo ad afasie ottiche

Agnosie appercettive

Le funzioni visive elementari devono essere preservate (acuita’ campo visivo percezione colori..) quindi il paziente deve percepire differenze di luminosita’ , percepire il movimento, riconoscere la grandezza.

Mancato riconoscimento degli oggetti
Incapacita’ di accoppiare figure geometriche
“ seguire contorni di una curva
“ individuare un oggetto rispetto allo sfondo

Pazienti con agnosia per le FORME presentano tutti i deficit sopraccitati anche se spesso nei compiti pratici sanno tener conto delle dimensioni degli oggetti e della loro stessa forma e posizione nello spazio.

Pazienti con agnosia INTEGRATIVA non riescono a integrare i dettagli di una figura in un insieme: riconoscono piu’ facilmente le silhouette che i disegni quindi distinguono sia i singoli dettagli che la forma globale ma falliscono quando devono utilizzare i primi per identificare un esemplare entro la categoria cui appartenevano i secondi (?).

Pazienti con agnosia da COMPROMISSIONE DELLA RAPPRESENTAZIONE INTERNA presentano un problema dell’elaborazione dell’informazione a un livello intermedio tra il processo percettivo e quello associativo. In questo caso i test cercano di individuare se la rappresentazione interna sia danneggiata o semplicemente non raggiungibile per via “visiva”.

Le prove visive o “bottom up” sono prove di completamento di figure o di riconoscimento di figure reali da quelle immaginarie (che non richiedono il riconoscimento del significato dello stimolo ma semplicemente l’accertamento se esso corrisponda a una struttura figurativa contenuta nella memoria presemantica)
Le prove verbali o “top down” richiedono la generazione di una immagine visiva in risposta a una richiesta fatta oralmente, di descrivere la forma di un oggetto ecc.

Se l’agnosia e’ dovuta a un degrado della rappresentazione interna il paziente fallisce in entrambe le prove, diversamente fallisce sono nelle prove “bottom up”.

Agnosie associative

La diagnosi presuppone che il paziente abbia funzioni percettive integre (quindi superi le prove appropriate) ma che

non riesca ne’ a denominare ne’ a dimostrare di aver riconosciuto lo stimolo
non sappia riconoscere ne’ riprodurre il gesto con cui viene utilizzato un oggetto
fallisca nei compiti di categorizzazione semantica (raggruppare stimoli appartenenti alla stessa categoria, trovare legami associativi fra figure, ecc)
non risponda correttamente a domande circa attributi semantici (e’ pericoloso?, e’ un animale?...).

Afasia ottica

Deficit di denominazione limitato a stimoli presentati per la via visiva: mancata attivazione della parola da parte degli stimoli che provengono dai centri visivi.

Posopoagnosie

Il ruolo delle aree occipito-temporali destre e’ piu’ marcato nel riconoscimento dei volti ma esse possono nella maggioranza dei casi essere compensate da quelle sinistre. Il grado di specializzazione emisferica e’ cariabile da individuo a individuo e in una minoranza pio divenire assoluto, dando luogo ad una prosopoagnosia da sola lesione destra (la prosopoagnosia e’ prevalente fra i maschi).

La lesione critica interessa l’area occipito-temporale mediale e interrompe quindi le connessioni fra area visiva e le regioni temporali mediali coinvolte nei circuiti mnestici.

In un primo momento si pensava che i deficit fossero riconducibili ad una unica funzione, poi sono stati osservati pazienti che mostrano un solo tipo di mancanza di riconoscimento. Nel riconoscimento di volti non noti il deficit riguarda l’analisi percettiva delle informazioni, mentre nel riconoscimento di volti noti interviene un fattore semantico.

Anche nel riconoscimento dei volti l’informazione viene elaborata a diversi livelli:

codificazione strutturale (conclude il processo percettivo), fornisce una descrizione indipendente dall’angolo visivo
ricerca nell’ “unita’ di riconoscimento” di un volto analogo, se si, senso di familiarità
riconoscimento grazie all’attivazione del “nodo di identità personale”
attribuzione di un nome, che si trova in un modulo separato, accessibile per via visiva solo dall’unita’ di riconoscimento.

Se le prove percettive vengono ben superate, il disturbo e’ di natura amnesica e corrisponde a un alterazione dell’unita’ di riconoscimento o del nodo di identità personale. Finora la dissociazione fra senso di familiarita’ e riconoscimento e’ stata pero’ descritta solo in un caso.

Test evidenziano l’esistenza di meccanismi di riconoscimento inconscio in alcuni pazienti prosopoagnosici:

risposta psicogalvanica positiva per la maggior parte dei volti noti
P300 piu’ ampia in associazione con la presentazione di facce familiari, se queste compaiono in proporzione inferiore alle facce sconosciute
Percorsi oculomotori diversi per volti ignoti e noti
Effetto priming solo nel caso vengano utilizzati volti in realta’ noti
Scelta forzata (fra nomi, in relazione a facce che il paziente dichiara di non conoscere)

A questo proposito sono state formulate 2 ipotesi:

La lesione disconnette le unita di riconoscimento dai nodi di identità, ma lascia intatte le vie che le mettono in comunicazione con i centri neurovegetativi e con il modulo per i nomi.
La quantità di informazione necessaria per attivare il riconoscimento inconscio e’ minore di quella richiesta dal riconoscimento conscio (questa ipotesi permetterebbe anche di spiegare il fatto che nella maggioranza dei casi i parametri neurofisiologici o psicologici che misurano le risposte inconsce restano comunque inferiori a quelli ottenuti per gli stessi stimoli nei soggetti sani).

Diversi elementi sembrano indicare che il deficit per le facce sia specifico e che esista un deposito mnestico indipendente per i volti umani o addirittura che vi sia una struttura anatomo – funzionale devoluta esclusivamente al riconoscimento delle facce:

Precocità nel neonato di riconoscimento per le facce
Impegno mnestico elevatissimo (possibilita’ di distinguere fra migliaia di volti diversi)
Pazienti prosopoagnosici possono distinguere fra altri elementi appartenenti a una stessa categoria.
Nella corteccia infero-temporale (area TE) e nel solco temporale superiore (area STP) delle scimmie esistono cellule che reagiscono in modo selettivo ad alcuni volti noti piuttosto che ad altri.

Inoltre le facce sembrano analizzate dal sistema nervoso in modo diverso da altri stimoli, la loro percezione avverrebbe attraverso un processo globale che non richiede l’analisi delle loro parti.
A sostegno di questa ipotesi il fatto che Alessia (processo di riconoscimento analitico) e prosopoagnosia (processo di riconoscimento globale) non compaiono mai insieme senza la presenza di agnosia per gli oggetti (processo che presuppone entrambi i meccanismi) e neppure l’agnosia per gli oggetti compare mai senza almeno uno degli altri 2 deficit.

Disturbi nel riconoscimento dei colori:

Acromatopsia: un disturbo percettivo

Il paziente lamenta di non riuscire a vedere i colori (mondo in bianco e nero) o di vederli in modo non chiaro (rossastro, bluastro, ecc.) e fallisce le prove del senso cromatico (accoppiamento di stimoli dello stesso colore, test di Ishihara e di Farnsworth).

Questi pazienti hanno deficit parziali di campo visivo, di solito una quadrantopsia bilaterale superiore che indica una lesione delle aree sottocalcarine della regione occipitale.

A conferma della superiorità dell’emisfero destro nella discriminazione cromatica la maggiore accuratezza con cui i soggetti normali riconoscono i colori proiettati nell’emicampo sinistro rispetto al destro).

Afasia per i colori (disconnessione visuo – verbale): un disturbo associativo

Il paziente non puo’ denominare il colore che vede ma puo’ rispondere alla domanda, posta verbalmente, circa il colore di un oggetto noto (es. rana o ciliegia) e puo’ colorare nella giusta tonalita’ una figura vuota.
I pazienti non lamentano di non riuscire a distinguere i colori e non falliscono le prove di senso cromatico.

L’ipotesi e’ che sia avvenuta una disconnessione tra i centri visivi destri, che permettono di percepire i colori e quelli linguistici nell’emisfero sinistro, infatti il fenomeno puo’ riguardare solo pazienti affetti da emianopsia destra (?) per immagini proiettate solo nell’emicampo sinistro? Il libro non e’ chiaro!

Amnesia per i colori: un disturbo associativo

Il paziente non e’ in grado di rispondere verbalmente a domande poste circa il colore di oggetti noti e neppure puo’ colorare in modo corretto figure vuote (anche se supera ovviamente le prove di senso cromatico). Non e’ in grado di apprendere nuove associazioni (ovviamente arbitrarie) tra una figura e un colore.
Si ipotizza una lesione di quell’aspetto della memoria semantica che e’ dedicata a conservare il ricordo del colore delle cose.

AGNOSIA TATTILE:

La diagnosi presuppone una sensibilita’ normale.

Se il paziente distingue le caratteristiche sensoriali dell’oggetto (ruvido, lungo, freddo, ecc.) ma non ne’ riconosce la forma (quadrato, rotondo) soffre di morfoagnosia: generalmente associata a disturbi di orientamento spaziale.

Se il paziente riconosce anche la forma ma non capisce qual’e’ l’oggetto esplorato, quindi non solo non sa denominarlo, ma non ne descrive neppure correttamente le funzioni (verbalmente?) soffre di agnosia tattile: un disturbo molto raro il cui substrato anatomico e’ localizzato nella regione postero – inferiore del lobo parietale controlaterale alla mano interessata.

Se il paziente dimostra, attraverso una descrizione verbale o prove di pantomime di aver riconosciuto l’oggetto soffre di afasia tattile: disturbo che si presenta sempre solo in associazione all’afasia ottica.

Fonte: http://appunti.buzzionline.eu/downloads/neuropsicologia0506agnosie.doc

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