Neuropsicologia aprassia

 

 

 

Neuropsicologia aprassia

 

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APRASSIA

 

Il paziente non riesce ad eseguire (e neppure a riprodurre su un manichino) un gesto su richiesta, pur non avendo difetti di moto, senso o coordinazione: l’essenza dell’aprassia e’ “l’incapacità di organizzare il movimento in funzione delle informazioni sensoriali provenienti dall’ambiente” oppure (definizione della Bottini!): “disturbo di ideazione e/o produzione del movimento in assenza di compromissione motoria dell’arto o degli arti interessati”.
Nei casi meno gravi, soprattutto quando si tratta di un’aprassia ideomotoria, non si ha un’interferenza con la vita quotidiana, cioe’ il paziente e’ in grado di eseguire  gesti appropriati (specialmente se si tratta di  azioni non complesse, come stropicciarsi il naso o fare un gesto di saluto) quando questi sono dati in risposta a sollecitazioni contestuali  o a esigenze interiori: solo nel caso venga esplicitamente sollecitato dallo sperimentatore il paziente non riesce a riprodurre quanto gli viene suggerito. Si osserva perciò una dissociazione fra gesti automatici (conservati) e volontari (deficitari). Si tratta quindi molto chiaramente di disturbi NON riconducibili a paralisi di gruppi muscolari, questo significa che NON e’ la corteccia motoria primaria ad essere danneggiata (come avviene nel caso di una emiparesi). La funzione danneggiata si trova a un livello gerarchicamente superiore a quello delle funzioni motorie primarie (area A4: corteccia motoria primaria), infatti coinvolge le aree motorie secondarie (A6: area motoria supplementare e area premotoria).
Il deficit riguarda sia gesti simbolici che atti motori privi di senso.

• Aprassia IDEATIVA (AI): il paziente non sa cosa fare, non riesce a rappresentarsi mentalmente il gesto da compiere, e’ incapace di formularlo o di rievocarlo dalla memoria (puo’ imitarlo se lo vede fare, ma non eseguirlo su richiesta verbale o produrlo usando adeguatamente gli oggetti che gli vengono presentati): omette, o inverte l’ordine delle azioni, compie con un oggetto movimenti che sono propri di un altro oggetto. Quasi sempre sono compromessi anche i movimenti volontari complessi, quindi l’uso quotidiano degli oggetti.
• Aprassia IDEOMOTORIA (AIM): il paziente non sa come fare, cioe’ non e’ in grado di tradurre la sequenza motoria che ha in mente in un corretto programma innervatorio, accede al magazzino della memoria nel quale sono contenute le “immagini” delle azioni conosciute, ma gli manca il monitoraggio dell’attuazione del gesto, non riesce a mettere in ordine le sequenze motorie necessarie ad eseguirlo (quindi non e’ neppure in grado di imitare il movimento se lo vede fare). In questo caso pero’ spesso non sono compromessi i movimenti volontari, specialmente quelli meno complessi, e il paziente e’ piu’ facile da riabilitare.

 

Per diagnosticare l’Aprassia e’ possibile eseguire prove

• Verbali: impossibile distinguere tra AI e AIM, difficolta’ con pazienti afasici, difficolta’ di comprensione per i gesti privi di senso
• Visive: viene mostrato un oggetto e il paziente deve mimare l’uso che ne farebbe (il test, se eseguito isolatamente, potrebbe confondere un agnosia visiva, in questo caso pero’ il paziente non sarebbe neppure in grado di riconoscere e/o di denominare l’oggetto, mentre il paziente aprassico non sa usarlo ma lo riconosce)
• Tattili: viene fatto toccare un oggetto e il paziente deve mimare l’uso che ne farebbe (anche in questo caso potrebbe trattarsi di un mancato riconoscimento dell’oggetto a causa di una agnosia tattile, sempre tenendo presente che comunque il paziente aprassico non sa usare ma riconosce gli oggetti)          
• Prove di imitazione: il paziente riproduce con la mano omolaterale (l’altra potrebbe essere paretica) alla lesione, un movimento prodotto dallo sperimentatore (solo in caso di AIM il paziente fallisce)
• Prove di uso di una serie o di singoli oggetti posti dinnanzi al paziente (utili per diagnosticare una AI se fallisce qui ma non alle prove di imitazione)

 

Secondo il modello di LIEPMANN l’emisfero sinistro sarebbe responsabile delle funzioni gestuali.
Liepmann ipotizza l’esistenza di “engrammi cinestesico innervatori (ECI)” cioe’ di memorie dei comandi motori e delle rispettive sensazioni proriocettive che vengono attivati in blocco quando il paziente esegue un gesto abituale. In questo modo non e’ necessario coinvolgere processi attentivi e il gesto puo’ venire svolto automaticamente. Se si tratta di un gesto nuovo o insolito il paziente sceglie fra singoli ECI o complessi di ECI gia’ costituiti e decide la successione con cui attivarli. Questa procedura coinvolge i processi attentivi e lascia spazio a una possibile modifica del piano.

(Se il deficit riguarda la capacita’ di richiamare alla memoria gli ECI si tratta di una AI, se riguarda la capacita’ di organizzarli fra loro di una AIM : cosi’ dice il libro, la Bottini dice che piu’ in generale, l’aprassia secondo Liepmann e’ un deficit che si manifesta a livello della selezione volontaria degli ECI, nel momento in cui bisogna sceglierli fra quelli disponibili, deciderne la successione e controllarne gli effetti)

Gli engrammi, secondo Leipmann, sono conservati nelle aree visiva e motoria primarie, che lui denomina “sensomotorio”.
Il suo modello prevede tre possibili localizzazioni lesionali:

1. sostanza bianca al di sotto del giro sovramarginale (connette le regioni posteriori della corteccia con l’area premotoria)
2. lesione parietale sinistra (aprassia in entrambi gli arti)
3. lesione del lobo frontale (spesso con emiplegia a destra e aprassia a sinistra)

L’emisfero coinvolto e’ sempre quello della dominanza manuale: destro per i mancini, anche quando il centro del linguaggio rimane a sinistra.

 

L’aprassia e’ spesso associata ad afasia (nel 30% fino al 50% dei casi), a questo proposito esistono ipotesi uniciste, che ritengono che i deficit siano causati dalla compromissione di un’unica funzione (secondo lo stesso Leipman la causa risiederebbe nell’incapacità’ di usare gli ECI, sul piano motorio o verbale)  e dualiste che considerano i due disturbi come alterazione di funzioni specifiche e distinte, che sono frequentemente compromesse assieme perche’ dipendono dalla integrità di aree (silvane) adiacenti, nell’emisfero dominante.

Sulla base delle seguenti osservazione pare tuttavia legittimo concludere che linguaggio e gesto sono funzioni distinte dell’emisfero dominante:

• casi singoli presentano afasia senza aprassia o viceversa
• la correlazione fra la gravita’ dei due disturbi e’ pressoche’ nulla
• esperienze di stimolazione corticale dimostrano che le due funzioni vengono alterate stimolando punti in parte diversi

 

Aprassie ideomotorie:

Sono le piu’ frequenti e le piu’ studiate.

sede delle lesione non identiche al modello di Leipmann

• parietali: danno luogo piu’ frequentemente a forme di aprassie (e a forme piu’ gravi) rispetto ai danni frontali
• callosali: generalmente AI, arti omolaterali all’emisfero dominante
• sottocorticali: nuclei anteriori del talamo, nucleo lenticolare e putamen posteriore

sulla base della localizzazione delle lesioni e su altre osservazioni lo schema di Liepmann viene modificato (nel 1965 da Geschwind):

• un centro prassico si troverebbe nel lobulo parietale di sinistra e riceverebbe informazioni circa il movimento da effettuare dalle diverse modalita’ sensoriali (informazioni verbali, visive e/o tattili) dai lobi temporale, occipitale e/o parietale.
• L’ordine per attuare il piano motorio corrispondente viene trasmesso dal centro prassico all’area premotoria laterale (APL) sinistra.
• L’APL di sinistra invia segnali all’area motoria supplementare (AMS) e in parte anche direttamente all’area motoria primaria dello stesso lato per la guida dei movimenti dell’arto destro
• Attraverso il corpo calloso l’APL di sinistra invia informazioni all’APL di destra (anche se si ipotizza che riceva informazioni dal centro prassico anche attraverso vie piu’ dirette, dal lobulo sinistro), il quale a sua volta le manda all’AMS e all’AM omolaterali per la guida dei movimenti dell’arto sinistro.

Esiste un’organizzazione somatotopica dell’APL, dimostrata dalle differenti connessioni che i diversi distretti possiedono con i corrispondenti nell’area motoria primaria.

Aprassie ideative:

Sono state fatte diverse ipotesi prima di accettare l’idea che l’AI fosse una patologia specifica

1. L’AI dipende dalla demenza: ipotesi smentita dal fatto che non si riscontra differenza fra cerebrolesi sinistri con AI e gruppi omologhi senza AI ai classici test di intelligenza.
2. L’AI dipende dall’agnosia: ipotesi smentita dal fatto che i pazienti molto spesso sono in grado di denominare gli oggetti che vengono loro presentati o possono comunque dimostrare di non ignorare cosa l’oggetto sia. Inoltre il deficit aprassico non e’ confinato a un solo canale sensoriale come vuole il concetto di agnosia
3. L’AI e’ una forma molto grave di AIM: ipotesi smentita dal fatto che la maggior parte dei pazienti presenta una differenza considerevole fra rendimento al test di oggetti (usare oggetti che vengono presentati) e al test di imitazione (per essere molto piu’ gravi nel primo??).

Alcuni autori propongono che alla base del deficit aprassico ideativo vi sia una sorta di “amnesia d’uso”, la perdita della conoscenza della funzione degli oggetti

La lesione dell’AI e’ in genere attribuita alle regioni posteriori: incrocio temporo – parieto – occipitale dell’emisfero di sinistra.

Le aprassie del tronco non sono sempre presenti in caso di aprassia degli arti. Geschwind sostiene che sia dovuta a una indipendenza dalla via piramidale nell’esecuzione di movimenti del tronco a seguito di comandi verbali:….. pag. 588

Anche l’aprassia orale: compromissione dei movimenti volontari dell’apparato faringo – bucco – facciale, non e’ spesso associata all’aprassia degli arti. La sede della lesione si associa nella maggioranza dei casi a lesioni degli opercoli frontale e centrale e della porzione anteriore dell’insula, mentre solo in non piu’ di un terzo dei casi e’interessato il lobo parietale inferiore.
L’aprassia orale predomina negli afasici (piuttosto che negli altri aprassici) e fra questi in quelli che hanno un grave deficit fono – articolatorio (afasia non fluente, sede della lesione adiacente).
L’organizzazione dei movimenti orali ha il suo epicentro nel lobo frontale di sinistra e da qui si esercita sui nuclei motori dei nervi cranici di ambo i lati.

 

Per capire le aprassie e’ necessario comprendere che esistono due tipi di movimento:
i movimenti balistici e quelli pianificati. Sono i movimenti pianificati a essere compromessi nel paziente aprassico.
A questi 2 tipi di movimenti sottostanno circuiti neurali differenti

I movimenti balistici, sono sequenze programmate, attuabili solo globalmente, automatizzate, autodirette (cioe’ dalla propiocezione)chiamati da Goldberg anche movimenti predittivi, vengono eseguiti grazie all’attivita’ delle aree dorsomediale della corteccia che comprendono l’AMS (sistema mediale).

I movimenti pianificati corrispondono all’esecuzione di un piano motorio che puo’ venire corretto durante il suo svolgimento, danno luogo ai comportamenti responsivi, eseguiti sulla base dell’attivita’ della corteccia ventrolaterale che comprende l’APL (sistema laterale), vengono sempre messi in atto quando un movimento deve venire appreso (i pazienti aprassici infatti hanno problemi ad apprendere sequenze di movimenti nuovi).

Questa suddivisione viene confermata anche dai dati ottenuti mediante l’analisi del flusso cerebrale distrettuale:

• Quando il movimento avviene senza possibilita’ di alternative, quindi non richiede progettazione o attivazione di programmi preconfigurati (una semplice contrazione isometrica o un singolo movimento ripetitivo) il flusso aumenta solo sull’area motoria controlaterale o nell’area sensitivo – motoria, in corrispondenza del distretto nel quale e’ rappresentato l’arto attivo.
• Quando viene eseguita una sequenza motoria gia’ appresa e automatizzata in un programma motorio interiorizzato, il flusso aumenta anche nell’AMS sia quando il soggetto deve eseguire i movimenti, sia quando si limita a pensarli
• Quando i movimenti sono eseguiti sulla base di informazioni che provengono via via dall’ambiente e il movimento esige controllo durante la sua attuazione, il flusso aumenta anche nell’APL.

Se nel caso di lesione al sistema laterale, una delle conseguenze possibili e’ l’aprassia, la sintomatologia da lesioni unilaterali dell’AMS puo’ provocare prensione forzata, acinesia, bradicinesia agli arti e al volto controlaterale, in accordo col fatto che una lesione del sistema mediale compromette i comportamenti programmati e autodiretti: reazioni motorie elementari non possono piu’ venire eseguite automaticamente.
Un sintomo caratteristico e’ quello della “MANO ALIENA”: la mano controlaterale all’AMS lesa perde la propria autonomia e finisce per comportarsi in disaccordo con l’altra, imitandola, anche contro la volonta’ del soggetto, come se ubbidisse ad altri.
Il fenomeno si spiega con il fatto che le AMS di ciascun lato inviano ordini anche alle aree motorie del lato opposto, anche se queste informazioni, piu’ deboli, vengono generalmente inibite: la mano priva di AMS agirebbe secondo i programmi motori attivati dall’AMS rimasta integra, cosicché l’arto controlaterale all’area danneggiata tende a muoversi in modo speculare all’altro. 
La sezione del corpo calloso ripristina la coordinazione bimanuale.

APRASSIA VISUO – COSTRUTTIVA
Il disturbo non e’ propriamente aprassico perche’ puo’ essere dovuto a compromissione di processi percettivi e non solo a processi di programmazione del movimento.
Si diagnostica facendo copiare al paziente una figura piu’ o meno complessa, procedura che implica capacita’ di esplorazione visiva, di preparazione del progetto del disegno e di processi di controllo durante lo svolgimento

 

La classificazione delle aprassie in ideativa e ideomotoria rispecchia il livello di elaborazione nel quale si manifesta il deficit.
Un altro modo di suddividere le aprassie e’ sulla base dei sintomi effettori: si distingue allora una aprassia degli arti, del tronco, buccofacciale.
Infine si possono classificare in base al  tipo di richiesta che viene fatta al paziente e quindi di compito che il paziente non e’ in grado di svolgere: utilizzare oggetti, imitare i gesti.

 

Fonte: http://appunti.buzzionline.eu/downloads/neuropsicologia0506aprassia.doc
Autore del testo: Claudia

 

 

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Appunti neuropsicologia aprassia

 

Lezione prof. Bottini  del 17.01.06

 

APRASSIA

 

α (= privativo) - praxis (= azione)

disturbo di pianificazione e di azione del movimento in assenza di compromissione  motoria elementare dell’arto. Perché se un soggetto ha un’emiplegia ; cioè ha un arto paretico, non è in grado di muovere l’arto per altre ragioni che non sono dovute all’incapacità di pianificare il movimento.
Per ben comprendere la complessa sintomatologia delle aprassie vale la pena considerare:  

ORGANIZZAZIONE DEI SISTEMI MOTORIO

La rappresentazione del sistema motorio è ampiamente rappresentata nel corteccia frontale in particolare il controllo motorio degli arti attraverso il sistema piramidale avviene nell’area di Broadmann A4. Essa non è l’unica area motoria, ci sono delle aree nel complesso della corteccia frontale che hanno funzioni motorie con connotati congitivi altrettanto motori. Per esempio, usando una vecchia terminologia, A8 (oculogira) e A6 (supplementare motoria). Queste aree sono state arricchite col tempo
dalla presenza di altre aree e soprattuttto sono state approfondite le conoscenze sul loro correlato funzionale (cioè a cosa servono).
à in generale i sistemi motori, che sono questi di cui abbiamo parlato, per elaborare un’adeguata risposta motoria finalizzata ricevono informazioni dalle aree sensoriali (= aree posteriori occiptali, parietali…), cioè in generale dai sistemi percettivi le cui afferenze arrivano a livello della corteccia sensoriale, vengono elaborate e proiettate al sistema efferente o piramidale  nel contesto della corteccia frontale. Hanno una STRUTTURAZIONE DI TIPO GERARCHICO:

• Centri superiori. Ci sono delle risposte motorie che sono sottoposte al controllo della nostra volontà per cui per es. i gesti, la deambulazione è tuta eseguita dalla macchina muscolare costiruita del muscolo striato =movimenti volontari, sotto la nostra coscienza o consapevolezza che ci conducono ai cosiddetti movimenti finalisticinell’ambiente.
• Ci sono anche dei centri inferiori che sono responsabili del cosiddetto controllo delle risposte riflesse. Una tipica è quella del arco diastaltico (dal corso di Fondamenti) che non rischiede l’elaborazioena livello della corteccia crontale e delle cellule piramidali ma si risolve nel contesto del midollo spinale:
• Il midollo spinale si divide in contingente posteriore (=corna posteriori) che contengono afferenze sensitive, nervi sensitivi che portano info di tutti i recettori sparsi nel corpo, un contingente anteriore (=corna anteriori) nervi motori che portano una risposta adeguata a stimoli, per es., dolorosi. Un esempio di arco riflesso indipendente dalla ns volontà è il riflesso rotuleo: afferenza sensitiva à neuromotorio (= prevede la via di 1 motoneurone e 1 neurone sensistivo con il coinvolgimento del solo M. S.). Queste sono le risposte riflesse che talvolta troviamo indicate come ROT (= anacronimo di riflesso osso tendineo).

La rappresentazione gerarchica della rappresentazione dei sistemi motori: top-dauwn o bottom –up. I sistemi repsonsabili del controllo motorio possono essere riassunti in 4 livelli anatomici (=necessari per la rappresentazione delle funzioni motorie):

Down          Midollo spinale  
Tronco encefalico (struttura sottocorticale divisa in 3 parti- mesencefalo
ponte  e midollo allungato o oblongata = che contiene i fasci nervi piramidali e i nuclei
dei 12 nerci encefalici)
Corteccia motoria
Top             Corteccie premotorie

Corteccia motoria= si trova nell’area A4 di Broadmant àprecentrale (=anteriormente al solco centrale che distingue l’area sensoriale da quella motoria) quest’area ospita i mototeneuoni di 1° livello partono i veri e propri comandi motori che danno origine al fascio piramidale che, dopo essere passati nella sostanza bianca(= organizzata nella corona radiata, nella capsula interna)vanno a finire in due stazioni:
     

Nei nuclei motori dei nervi cranici Se sono deputati al controllo della deglutizione, della mimica facciale, dell’ammiccamento oculare…

Nelle corna anteriori del M.S. dopo essersi incrociati nel settore ventrale del tronco encefalico (= motivo per cui si chiamano piramidali perché se si sezione il tronco si vedono due piramidi grigiastre che spuntano) Se sono deputati al movimento dei 4 arti del corpo

Questa organizzazione motoria non è diffusa a caso, ha un’organizzazione somatotopica (= ciascuna struttura anatomica rappresenta uno specifico settore del corpo)à Homunculus motorius = popolazioni neuronali che controllano dteereminati segmenti del corpo. Questo spiega perché lesioni diverse della corteccia frontale può indurre, se molto estese, emiplegia facio-brachio-crurale oppure emiplegia facciale prevalente dell’arco superiore.
I gruppi muscolari deputati ai movimenti fini (es. rappresnetazione manuale) hanno una rappresentazione molto più ampia rispetto ad altri contingenti muscolari molto importanti (es. quadricipiti utili per la postura antigravitaria) ma che hanno una rappr. motoria molto inferiore. [homunuculs motorius è sproporzionato = dove c’è rappresentazione maggiore significa che ci sono molti fusi recettoriali nei gruppi muscolari].

Area  supplementare A6 = ha la caratteristica di essere un’area agranulare
                                                                                                  

              

 

 

  

 

 

• corteccia inferiore: caudale F4 (F= frontale), anteriore F1, rostrale F5 à aree che contengono rappresentazioni movimenti prossimali della bocca (cioè stimolazione con elettrodi intracerebrali di queste popolazioni neuronali determina produzione motoria a carico di questi distretti corporei
• corteccia superiore: caudale F2 rostrale F7 (nella scimmia F2) prepara movimenti dell’avambraccio, cioè quando si osserva che la scimmia stimolata con elettrodi deve fare dei movimenti per prendere la nocciolina nella cassetta, un movimento finalizzato, si nota una risposta elettrica prima che la scimmia comincia a muoversi. à questo significa che prima di eseguire il movimento io lo preparo me lo rappresento. F7 è una particolare area poco eccitabile da caratteristiche visive .
• corteccia mesiale:è nella corteccia frontale verso la scissura interemisferica dove c’è la SMA (supplenetary motor area), F3 sensibile alla stimolazione di articolazioni prossimali e compiti motori elementari. F6 = attività preparatoria dell’avambraccio.

 

Lesioni motorie conseguenti a lesioni a carico della corteccia.

La corteccia motoria primaria A4 e delle aree corticali premotorie:
à lesioni vie cortico-spinali (= contingenete piramidale) una lesione del 1° neurone di origine corticale (presente nella corteccia motoria) provoca una paralisi di vari distretti muscolari: muscoli anti-gravitari,i flessori arti superiori e estensori arti inferiori tanto che un emiplegico in fase di recupero cammina con un andatura falciante perché sotto prevalgono i muscoli estensori, iper-abilità del muscolo, manca un’inibizione = paralisi spastica. Il pz ha recuperato perché non è più paralitico completo ma manca l’ equilibrio fra il controllo inibitorio/eccitatorio dei contingenti muscolari per cui prevale spasticamente la flessione degli arti superiori e l’estensione degli arti inferiori.

APRASSIE
Avendo chiara l’organizzazione del sistema motoria diventa comprensibile il fatto che sono disturbi non riconducibili a paralisi di gruppi muscolari o a deficit sensoriali elementari. Sono anche evidenziati da  prove particolari perché se si può anche non accorgersi che un soggetto è aprassico.
Quindi aprassia è un deficit del movimento volontario che si elicita quando l’esaminatore chiede al paziente di eseguire un gesto. La cosa interessante è che l’aprassia si associa molto frequentemente con io disturbi del linguaggio, spiegabile con la forte contiguità anatomica e anche per il fatto che molto spesso il gesto è conntato da un forte contenuto semantico (basti pensare ai gesti simbolici). Circa nel 30-50% dei casi, l’aprassia si associa all’afasia.

Le aprassie si classificano in base:

• al tipo di attività che si richiede al paziente di eseguire: imitare dei gesti à esplorare la prassia di imitazione o l’utilizzazione di certi oggetti ( si mettono sul banco alcune cose e si chiede al paziente di usarle es. una penna , degli occhiali)
• livello di elaborazione del gesto che ha una organizzazione gerarchica abbastanza chiara per cui si distingue (anche se contestato da diversi autori) l’aprassia ideomotoria e quella ideativi
• dipende anche  dai sintomi effettori (= distretti motori coinvolti) : aprassia degli arti, aprassia bucco-facciale o orale, e aprassia del tronco.

Vedi test aprassia sul libro

Esiste un vecchio modello proposto nei primi anni da Liepman (1920) , secondo il quale l’aprassia era un deficit indotto da una disconnessine callosale, però con una prevalenza  di rappresentazione del gesto nell’emisfero di sx ß questo giustificherebbe il fatto che l’aprassia è prevalentemente presente quando c’è un danno a carico dell’emisfero sx con una sovrapposizione del sintomo afasico e delle aree coinvolte.
Es . modello teorico di riferimento di Liepamnn :

 

                                                INPUT VISIVO
(= l’esaminatore esegue il gesto)
                                                                                                                  


ANALISI VIVISA
                      (= il soggetto compie decodifica visiva del gesto dell’esminatore)

                                                         
ENGRAMMA MOTORIO    
(= il sogg. confronta  il gesto dell’esaminatore con una sorta di rappresentazione del movimento che possiede, l’engramma come una traccia mnesica è una sorta di      “scheletrato del movimento” )
                                                  

                                  PATTERN DI INNERVAZIONE
(= elicitazione di un certo pattern d’innervazione che serve per l’esecuzione del movimento)con coinvolgimento  dell’area motoria primaria emisf sx e emisf dx - braccio destro e braccio sx - e la produzione gestuale dx e sx per , rispettivamente, gesto sx e dx)  
 - vedere schema Liepmann su  Pizzamiglio fig 19.3. pag 364 dove si evidenzia   il collegamento fra corteccia occipitale, parietale e temporale e i centri motori dx e sx. Il collegamento callosale fra centro dx e sx è dovuto al fatto che il  core  del modello è nell’emisfero di sx. (vedi libro pag 564)  

Questo significa che l’emisfero sx controlla la produzione gestuale bilaterale: gli stimoli sensoriali raggiungono il senso motorio (secondo la vecchia terminologia di Liepmann) sede degli engrammi cinestesico-innervatori (= engrammi cinestesici sono quelli di movimeno). I gesti controllati da tali engrammi sono automatici per gesti abituali  àTanto che nei pazienti aprassici si assiste alla dissociazione automatico volontaria = il pz non è in grado di fare un gesto su richiesta ma quello stesso gesto è capace di farlo come movimento abituale.
Se il gesto da imitare è insolito è allora richiesta una selezione volontaria degli engrami cinestesici, perché bisogna decidere la successione e controllare gli effetti ed eventualmente correggerli.
Il meccanismo è quindi flessibile perché e suscettibile di correzioni ( correzione del gesto inabituale mentre lo si fa) à l’aprassia è un deficit proprio a questo livello: nel produrre gli engrammi nella giusta  successione tanto più grave è l’aprassia tanto più il gesto sarà incomprensibile.

Arriviamo così agli ordini gerarchici dell’espressione del  movimento:

• APRASSIA IDEATIVA = forma cognitivamente più alta nella gerarchia del gesto. E’ l’incapacità di formulare o rievocare dalla memoria il gesto se io chiedo al soggetto di farmi un gesto simbolico e il soggetto non è in grado è perché ha un disturbo di rievocazione dal magazzino degli engrammi cinestesici di quel gesto = connotazione semantica importante ( es. saluto militare, gesto della croce). E’ come un disturbo nella capacità di rievocare il gesto e dei movimenti adeguati a compierlo e i pz compiono errori anche macroscopici di utilizzazione degli oggetti,. Perché non sanno cosa farne, fanno errori concettuali, es caffettiera non sanno come mettere insieme i pezzi. I gesti più semplici subiscono la dissociazione automatico volontaria ma quelli complessi come fare la caffettiera, no.

• APRASSIA IDEOMOTORIA è quando manca il monitoraggio dell’attuazione del gesto, c’è la componente motoria in più. Nel senso che magari sono in grado di fatto di accedere al magazzino degli engrammi però mi manca la capacità  mettere gli engrammi uno dopo l’altro con una giusta sincronia cosicché non sono in grado di imitare il gesto. E’ un livello leggermente diverso ed è più riabilitabile di un pz che ha una disintegrazione più alta dove c’è una rappresentazione al livekllo cerebrale è più alto

 

 La diagnosi differenziale però è molto difficile: possiamo dire che in linea generale aprassia ideativi non riesce neanche a provarci a fare il gesto mentre il pz con l’aprassia ideomotoria ci prova ma sbaglia (dal punto di vista teorico infatti diversi autori sono contrari a questa teoria).

à Ideomotoria riesce a imitare / Ideativa non riesce a imitare.

Correlati anatomici secondo il modello Liepmann che era lateralizzante ma un po’ generico sono scarsi.
Maggiore dettaglio fu dato nel 1965 da Geschwind che propose il termine di area premotoria come ultima stazione dell’elaborazione motoria.
Area premotoria sx si proietta all’area motoria sx e dx (a dx attraverso il corpo calloso)
Le aree sensoriali di sx e dx proiettano alla corteccia pre-motoria, le fibre di connessione attraversano il giro sovramarginale parietale per arrivare alla corteccia. Un danno parietale sx provoca aprassia in entrambi gli arti. Siccome l’emisfero dx deve essere vicariato da un trasmissione transcallosale ma la sede è nell’emisfero sx. La corteccia di sx ha un controllo bilaterale quindi un danno a sx crea un deficit bilaterale: si parla di aprassia superiore nell’arto sx rispettoa quello dx . Questo vuol dire che l’aprassia va esplorata in entrambi gli arti.
Vedi tabella (19.3 pag 567 incidenza aprassia ideomotoria nei cerebrolesi sx = variabilità ma significativa associazione dell’aprassia con i deficit afasici) .

APRASSIA ORALE O BUCCO FACCIALE O ARTICOLATORIA  è un’aprassia tipicamente associata all’afasia: sono pazienti che non sanno imitare, per es, i versi fatti con la bocca. Esiste una forma pura di aprassia che è la cosiddetta ANARTRIA PURA che è dovuta a un danno della corteccia frontale (bassa) responsabile dell’innervazione articolatoria che se è  bilaterale porta a un totale blocco dell’articolazione. Comprendono bene ma non sanno articolare.
La DISARTRIA invece è un deficit articolatorio legato a una emiplegia anche facciale che lede anche il Nervo cranico VII

Esistono anche altre forme di Aprassia :

APRASSIA  VISUOCOSTRUTTIVA (termine usato anche dal Pizzamiglio ma usato un tempo) ora si tende a non parlare più di aprassia visuo-costruttiva ma di un disturbo visuo spaziale piuttosto complesso che classicamente si esplora facendo disegnare spontaneamente un pz o facendogli copiare una figura piuttosto complessa.
In effetti i disturbi possono essere a vario livello:

• esplorazione visiva del modello = “copiami questo disegno”
• elaborazione della rappresentazione proposizionale = pianificare cosa fare per copiare il disegno ,preparazione del progetto del disegno
• fase esecutiva = intervento di processi controllo motori

Perché è meglio non parlare più proprio di aprassia? Perché altrimenti sembrerebbe che il deficit  sia  correlato solo alla fase esecutiva, a un deficit di controllo motorio, di fatto i livelli posso  anche essere di compromissione di fasi percettive che non hanno ancora a che vedere con la prestazione motoria.
Questa sequenza è basata sulle ipotesi fatte in realzione a questo disturbo di costruzione produzione e  percezione visuospaziale dai diversi autori che parlano dei 3 livelli con termonologie leggermente diverse:

• 1987 Roncato
• 1989 Sommers
• 1991 Grossi e Angelini = analisi preliminare attivazione dei sistemi di memoria a lungo termine (MLT) che però costituisce un lessico particolare  perché no è una memoria verbale, è un lessico costruttivo, come a dire che una persona ha rappresentazione di tracce percettive tipiche e specificamente correlate alla funzione del disegno (= aspetti visuo-spaziali specifici) Loro parlano si rielaborazione del piano costruttivo, piuttosto che di preparazione  del processo di disegno e poi anche loro di fase esecutiva e processi controllo.

 

Più che di aprassia visuocostruttiva si dovrebe parlare di disturbo a diversi livelli di abilità visuo spaziali inerenti le capacità di disegnare.
Diapositive di disegni di pz dementi che non riescono a riprodurre il disegno  i pz spesso  non riescono a staccarsi percettivamente dallo stimolo per cui cercano di disegnarci sopra (= close-in, chiusura dentro lo stimolo), altri disegni denotano neglect perché viene copiata solo la parte destra del disegno.
Copia del cubo.
Figura di Rey : si richiede al pz di copiare la figura e dopo 10 minuti di rievolcarla (test di memoria visuo-spaziale a lungo termine). Questo test offre informazioni molto importanti  perché permette di distinguere disgregazioni molto gravi, da forme con gestalt abbastanza conservata , o da altre forme dove è presente la capacità di rilevare singoli elementi analiticamente a fronte di un’incapacità integrativa degli stessi.   D’altra parte questo è un test che si definisce “sporco” perché da informazioni su moltissime funzioni cognitive e poi è difficile capire cosa precisamente non va però da un punto di vista clinico è fortemente indicativo di un degeneramento congitivo.
Ma siamo sicuri che misura le capacità visuo-spazialil? IN realtà è  un test molto codificabile dal punto di vista semantico (es. “a sinistra c’era una casettina, poi c’era un cerchiolino…”) In generale per le codificazioni visuo-spaziele è molto difficle avere a disposizione degli stimoli puramente visuo-spaziale. U po’ perché siamo animali parlanti e tendiamo a semanticare tutto il semanticabile e poi perché è difficile spogliare lo stimolo da qualsiasi caratteristica che ci permette di legarci al nostro patrimonio semantico. E’ comunque molto usato.

Del modello fig.19.4 pag 578 è bene ricordare che le strutture sottocorticali in particolare il putamen e alcuni nuclei del tronco cerebrale, nonché il cervelletto (=importantissimo nel controllo e nella coordinazione dei movimenti) ha una funzione (ciascuna porzione anatomica ha funzioni in parte sovrapponibili in parte no) di monitoraggio fondamentale nella pianificazione e nella direzione del gesto finalistico nello spazio(es. esecuzione nel disegno)

DOMANDE:
d. i pz che hanno una lesione a livello concettuale dimostrano il disturbo aprassico solo se gli viene richiesto?
r: no questi pz hanno una compromissione quotidiana, in questo caso non vale la dissociazione automatico volontaria come per i gesti semplici. gli aprassici ideomotiri sono più riabilitabili perché si può agire sulla successione temporale degli engrammi, non sono un’esperta, ma il recupero funzionale in questo caso è più facile rispetto a un pz che ha una disintegrazione concettuale alta, in termini di rappresentazione.

d: l’aprassia ideativa è lontana dalla demenza?
r: no, per niente. e’ questo un “good point”: il pz aprassico così potrebbe apparire un demente, ma la demenza di alzheimer classicamente non si caratterizza per aprassia. l’unica aprassia presente è quella dell’abbigliamento per il mancato riconoscimento gnosico, che è tipico di questa demenza, per quello con cui si devono vestire e poi perché sono disorientati.

 

d. la difficoltà ad utilizzare gli oggetti, non c’è anche qualcosa dell’agnosia associativa?
r: no perché l’oggetto viene riconosciuto, non sanno utilizzarlo.
à alla base dell’aprassia ideativa sembra esserci , è vero un’amnesia dell’uso degli oggetti, la sede della lesione corrisponde ai distretti parietali sx, il dibattito si fa complesso anche perché sono molto pochi i casi.

D: l’Aprassia visuo cotruttiva implica solo difficoltà nel disegno o anche nella vita quotidiana?
R: E’ indice di un disturbo della costruzione del gesto però non ha nulla a che vedere con le aprassie viste prima. E’ difficile capire dov’è il livello del disturbo e quindi a seconda della gravità e del livello compromesso si avranno coinvolgimenti nella vita quotidiana.
D: quindi questa è l’aprassia meno aprassica?
R: Giusto infatti è bene non chiamarla così anche se magari all’esame la troverete scritta così.

 

 

Fonte: http://appunti.buzzionline.eu/downloads/neuropsicologia0506aprassialezione.doc

Autore del testo: Claudia

 

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